建设工程监理规范GB/T50319-2013
A、B、C表填表示例
附录A 工程监理单位用表
索引
表A.0.1 表A.0.2 表A.0.3 表A.0.4 表A.0.5 表A.0.6 表A.0.7 表A.0.8
总监理工程师任命书 工程开工令 监理通知单 监理报告 工程暂停令 旁站记录 工程复工令 工程款支付证书
表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号： 致： (建设单位) 兹任命 (注册监理工程师注册号： )为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号： 致： (施工单位) 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：工程开工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理通知单
工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 事由： 关于5F梁板钢筋验收事宜 内容： 我部监理工程师在5F梁板钢筋安装验收过程中发现现场钢筋安装存在以下问题： 1、③轴~④轴处框架梁处楼板上层钢筋保护层过厚，偏差大于《混凝土结构工程施工质量验收规范》表5.2.2中“板受力钢筋保护层厚度偏差±3mm”的规定。 要求贵部立即对5F梁板钢筋架设高度按规范要求进行调整，自检合格后再报送我部验收，整改未合格前不得进入下道工序施工。
项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理通知单
工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 事由： 关于施工现场安全隐患及危险品使用事宜 内容： 我部监理安全管理人员现场巡视检查发现： 1、现场施工使用的3台木工圆盘锯防护罩脱落（见照片1）。 2、氧气、乙炔皮管接口用铅丝绑扎，乙炔倒地使用，两瓶间距小于5米（见照片2）。 3、现场焊接作业人员经检查无特种作业证，周边未配备灭火器材。 要求贵部立即停止施工，对上述问题进行整改，完成整改后报我部复验，同时对施工人员进行安全教育，消除安全隐患，避免各类安全事故的发生。 附件：照片 项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号： 致： (主管部门) 由 (施工单位)施工的 (工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 由于2015年8月18日进场的防水卷材见证取样复试报告未返回，贵方已于8月25日起进行屋面防水卷材敷设施工。本监理部发现后，已于2015年8月25日发出《监理通知单》（TZ-015）要求停止施工，但贵部至今未停止施工 原因，现通知你方于 2015 年8月 26 日 9 时起，暂停 屋面防水卷材施工 部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 1. 暂停主楼屋面防水施工，待取得防水卷材见证取样复试报告且合格后，再进行屋面防水施工。 2. 做好防水卷材施工基础处理工作。 3. 做好防水卷材热铺设操作特殊工种人员证书的核对工作。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.6 旁站记录
工程名称： 编号： 旁站的关键部位、关键工序 旁站开始时间 一层结构剪力墙、柱； 二层梁、板混凝土浇筑 2010 年 10 月 30 日 15 时 0分 施工单位 旁站结束时间 2010 年 10 月 31 日 04 时 20分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 采用××商品混凝土，4根振动棒振捣，现场有施工员1名，质检员1名，安全员1人，班长1名，施工作业人员25名，完成的混凝土数量共695m³，其中一层结构剪力墙、柱C40 230 m³， 二层梁、板混凝土C30 465 m³。施工情况正常。 现场共做混凝土试块10组，C30 6组 ，5标养，1同条件；C40 4组 ，3标养，1同条件。 检查施工单位质检员到岗情况，施工单位能执行施工方案，核查商品混凝土的送料单中标号和出厂合格证，结果情况正常。 剪力墙、柱、梁、板浇捣顺序严格按照方案执行。 现场抽检混凝土坍落度，梁、板C30为175、190、185、175mm（配合比坍落度180±30mm），剪力墙、柱C40为175、190、185mm（配合比坍落度180±30mm） 发现的问题及处理情况： 因10月31日凌晨4点开始下小雨，为避免混凝土表面的外观质量受影响，应做好防雨措施，进行表面覆盖。 注： 监理工作程序：编制、审核、检查、发现、制止、报告 重要节点检查，浇筑顺序检查，振捣是否到位，浇筑是否连续，支撑结构、胀模、漏浆，结构尺寸数据的检查，（人、机、料、法、环） 旁站监理人员(签字) 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位(工序)，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号： 致： (施工单位) 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) (小写： )。 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件 注：按合同要求、法律法规 项目部建立做进度款、监理费支付台帐 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录B 施工单位报审、报验用表
索引
表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表 表B.0.2 工程开工报审表 表B.0.3 工程复工报审表 表B.0.4 分包单位资格报审表 表B.0.5 施工控制测量成果报验表
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表 表B.0.7 报审、报验表 表B.0.8 分部工程报验表 表B.0.9 监理通知回复单
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表 表B.0.11 工程款支付报审表 表B.0.12 施工进度计划报审表 表B.0.13 费用索赔报审表
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 我方已完成 工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：√□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 1. 编审程序符合相关规定； 2. 本施工组织设计编制内容能够满足本工程施工质量目标、进度目标、安全生产和文明施工目标,均满足施工合同要求； 3. 施工平面布置满足工程质量进度安全要求； 4. 施工进度、工程质量保证措施可行； 5. 资金、劳动力、材料、设备等资源供应计划与进度计划基本衔接； 6. 安全生产保障体系及采用的技术措施基本符合相关标准要求。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 同意专业监理工程师的意见，请严格按照施工组织设计组织施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案)： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 我方已完成 工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：□施工组织设计 √□专项施工方案 □施工方案 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 1 编审程序应符合相关规定。 2 工程质量保证措施符合有关标准要求。 3 本专项施工方案于5月8日通过了专家评审，经审查，本方案已根据专家评审意见进行了修改。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 同意专业监理工程师的意见，同意按修改完成后的方案实施，并请建设单位审批。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案)： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号： 致： 我方承担的 申请于 年 月 附件：证明文件资料 (建设单位) (项目监理机构) 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，日开工，请予以审批。 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： 1. 本项目已进行设计交底及图纸会审，图纸会审中的相关意见已经落实。 2. 施工组织设计已经项目监理机构审核同意。 3. 施工单位已建立相应的现场质量、安全生产管理体系。 4. 相关管理人员及特种作业人员资质已审查并已到位，主要施工机械已进场并验收完成，主要工程材料已落实。 5. 现场施工道路及水、电、通信及临时设施等已按施工组织设计落实。 经审查，本工程现场准备工作满足开工要求，请建设单位审批。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日
审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位(工序)已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附件：证明文件资料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称(部位) 合计 分包工程量 分包工程合同额 附件：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 经审查，×××有限公司具备×××专业施工资质，未超资质范围承担业务；已取得全关安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配置满足工程施工要求；具有同类施工资历，且无不良记录。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 同意×××有限公司进场施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附件：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 月 日
审查意见： 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1.工程材料、构配件或设备清单 2.质量证明文件 3.自检结果 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 经复查上述工程材料，符合设计文件和规范的要求，同意进场并使用于拟定部位。 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 混凝土浇筑 报审、报验表
工程名称： 编号： 致： 芜湖新兴铸管65MW煤气发电一期工程 (项目机构) 我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附件：□隐蔽工程质量检验资料 √□检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部(盖章) 项目经理或项目技术负责人(签字) 年 月 日 审查或验收意见： 经现场验收检查，钢筋安装质量符合设计和规范要求，同意进行下一道工序。 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号： 致： 我方已完成 主体结构工程施工 附件：分部工程质量资料 (项目监理机构) (分部工程)，经自检合格，请予以验收。 施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 月 日 验收意见： 1. 主体结构工程施工已完成； 2. 各分项工程所含的检验批质量符合设计和规范要求； 3. 各分项工程所含的检验批质量验收记录完整； 4. 主体结构安全和功能检验资料核查及主要功能抽查符合设计和规范要求； 5. 主体结构混凝土外观质量符合设计和规范要求，未发现混凝土质量通病； 6. 主体结构实体检测结果合格。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 验收意见： 同意验收。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9 监理通知回复单
工程名称： 编号： 致： 我方接到编号为 附件：需要说明的情况 (项目监理机构) 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 复查意见： 经复查验收，已对通知单中所提问题进行了整改，并符合设计和规范要求。要求在今后的施工过程中引起重视，避免此类问题再次发生。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师/专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号： 致： 我方已按施工合同要求完成 上，请予以验收。 附件：1.工程质量验收报告 2.工程功能检验资料 (项目监理机构) 工程，经自检合格，现将有关资料报 施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计(大写) (小写： )，请予以审核。 附件： □已完成工程量报表 □工程竣工结算证明材料 □相应支持性证明文件 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 1.施工单位应得款为： 2.本期应扣款为： 3.本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 经审核，专业监理工程师审查结果正确，请建设单位审批。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号： 致： 根据施工合同约定，我方已完成 准，请予以审查。 附件：√□施工总进度计划 □阶段性进度计划 (项目监理机构) 工程施工进度计划的编制和批 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 经审查，本工程总进度计划施工内容完整，总工期满足合同要求，符合国家相关工期管理规定，同意按此计划组织施工。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 同意按此施工进度计划组织施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号： 致： 根据施工合同约定，我方已完成 准，请予以审查。 附件：□施工总进度计划 √□阶段性进度计划 (项目监理机构) 工程施工进度计划的编制和批 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 经审查，施工内容完整，施工顺序合理，工期计划满足总进度计划的要求，同意按此计划组织施工。 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见： 同意按此施工进度计划组织施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额(大写) ，请予批准。 索赔理由： 附件：□索赔金额计算 □证明材料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日
审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。 同意/不同意索赔的理由： 附件：□索赔审查报告 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 根据施工合同 (条款)，由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 (日历天)，请予批准。 附件：1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： □同意工程临时/最终延期 (日历天)。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日
审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录C 通用表
索引
表C.0.1 工作联系单 表C.0.2 工程变更单 表C.0.3 索赔意向通知书
表C.0.1 工作联系单
工程名称： 编号： 致： 一方需向另一方或几方告知某一事项或督促某项工作、提出某项建议等。 发文单位 负责人(签字) 年 月 日
表C.0.2 工程变更单
工程名称： 编号： 致： 由于 因，兹提出 附件： □变更内容 □变更设计图 □相关会议纪要 □其他 工程量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。 原 工程变更，请予以审批。 变更提出单位： 负责人： 年 月 日 设计单位(盖章) 设计负责人(签字) 建设单位(盖章) 负责人(签字)
表C.0.3 索赔意向通知书
工程名称： 编号： 致： 根据施工合同 (条款事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 附件：索赔事件资料 )约定，由于发生了 (单位)提出索赔要求。 提出单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日
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