中国医学创新２０１１年９月 第８卷第２６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ．２０１ １． ． 放射治疗在原发性肝癌中的应用 刘楠王小虎 【摘要】原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＨＣ）是我国常见的恶性肿瘤之一。目前对于ＰＨＣ及其并发 症的治疗手段有手术治疗、介入治疗、放疗、化疗、生物治疗、基因治疗及中医药等。其中最有效且有根治可能的治疗 方法仍为手术切除。但随着对ＰＨＣ生物学特性的不断认识和放射设备及技术的持续发展，放射治疗在ＰＨＣ治疗中 的作用已Ｅｔ益受到重视。 【关键词１原发性肝癌；放射治疗；综述 Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｌ／Ｕ Ｎａｎ，ＷＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｈｕ．Ｇａｎｓｕ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ＴＣＭ，Ｌａｎｚｈｏｕ ７３００００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｓ ｏｎｅ ｋｉｎｄ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ．Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｆｏｒ ＰＨＣ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｅｔｃ．Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｒａｄｉｃａｌ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｂｕｔ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂｉｏ－ ｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ＰＨＣ ｃｏｎｓｔａｎｔｌｙ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ａｎｄ ｒａｄｉｔａｉｏｎ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ｒａｄｉａ－ ｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ＰＨＣ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｐａｉｄ ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ 原发性肝癌被认为是当今世界上最主要的恶性肿瘤之 瘤反应率为９１％，肝脏毒性反应发生率为１５％Ｌｓ Ｊ。由此可 ｌ】Ｊ一，是全球肿瘤死亡率第三的恶性肿瘤 Ｊ。肝癌恶性程度 见，增加放疗剂量，肿瘤反应率也相应增加，同时也增加了肝 高，易转移、复发，总体疗效差。随着人们对肝脏及肝癌认识 脏和其他系统并发症的发生率，但不超过耐受范围。所以， 的逐渐深人，放射治疗作为原发性肝癌的一种新兴治疗手段 原发性肝癌放疗剂量的确定对于疗效和并发症的影响尤为 在临床上得到广泛应用。本文就放射性治疗在原发性肝癌 明显。 中的理论研究和临床应用做一综述。 ２放射治疗技术的临床应用 １ ＰＨＣ放射治疗的理论研究 ２．１ 原发性肝癌的常规放疗肝癌的放射治疗已经有５０年 １．１肝脏的放疗敏感性上个世纪６０—７０年代以前，肝脏 历史。全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、手术定位局部 被列为放射抵抗器官。Ｉｎｇｏｌｄ报道了４０例肝脏放射的临床 放射、局部超分割放射都是作为原发性肝癌的常规照射方 研究结果后，改变了以往的看法。同时从放射生物学角度 法。全肝照射在ＰＨＣ放射治疗的早期阶段一直作为主导治 看，低分化鳞癌有着与ＰＨＣ极其相似的放射敏感性，这一点 已经得到Ｚｅｎｇ等 的验证。述 疗，但放射性肝炎及其他放疗方式带来的并发症的发生率较 高，再加上操作复杂、出错率高、患者身体状态等因素，很难 １．２肝脏的放疗耐受性现在普遍的观点是肝脏是放射敏 达到控制肿瘤的目的。 感器官，属于后期反应组织即晚反应组织，其放射损伤出现 ２．２三维适形放射治疗三维适形放射治疗（ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎ— 于放射开始后的数月。也就是因为这些特性，在肝癌的放射 ｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，３Ｄ—ＣＲＴ）是立体定向技术与适 治疗中，主要的并发症是放射性肝病（ｒａｄｉａｔｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｌｉｖｅｒ 形照射的结合，通过共面或非共面高能射线束入射形状的调 ｄｉｓｅａｓｅ，ＲＩＬＤ）。有报道显示，放射性肝病是一种高致死率的 整，形成与靶区三维空间形状相符合的剂量分布，其特点为 辐射诱导并发症，其致死率高达７６％＿４』。 精确定位可使靶区获得高适形度的剂量分布，不仅可以提高 １．３影响肝癌放射治疗的因素影响放疗疗效和并发症的 靶区剂量，而且也能大大减少正常组织的照射剂量和不良反 三大要素是治疗体积认定、剂量和靶区剂量均匀程度。提示 应发生，可以说３Ｄ—ＣＲＴ是肿瘤放疗技术的重大进步。Ｋｉｍ 精确定位靶区和定位的正确性及重复性是原发性肝癌放射 等 应用３Ｄ—ＣＲＴ对７０例不能手术切除、实施肝动脉化疗 治痘 痘 的重点。研究表明，平均放疗剂量为６６ Ｇｙ，肿 栓塞效果不佳或不能实施的原发性肝癌患者进行治疗，其结 基金项目：甘肃省重离子等射线治疗肿瘤研究科技创新团队资 果表明，原发性肝细胞癌患者有效率为５４．３％；合并门脉癌 金资助（编号：０９８Ｔｌ＇ＣＡ００９） 栓患者有效率为３９％。利用３Ｄ—ＣＲＴ放疗对患有ＰＨＣ且不 作者单位：７３００００甘肃中医学院（刘楠）；甘肃省肿瘤医院（王小 能手术切除的患者，在临床应用中体现其良好的临床疗效。 虎） Ｐａｒｋ等…报道了５９例接受３Ｄ—ＣＲＴ治疗的原发性肝癌患 通讯作者：王小虎 者（每次３ Ｇｙ左右，总量３０～５５ Ｇｙ），中位生存期１０个月，３ ．１８２． 中国医学创新２０１１年９月 第８卷第２６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ．２０１ １，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．２６ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ａｎｄ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃ，ａｒ— 年生存率１－４．５％。提示３Ｄ—ＣＲＴ对原发性肝癌有良好的治 疗效果，不良反应少，是有效、无创的治疗手段。Ｋｉｍ等 证 实，在接受３Ｄ—ＣＲＴ治疗的ＰＨＣ患者中，年龄和放射剂量以 ｃｉｎｏｍａ．Ｐａｔｈｏｌ Ｂｉｏｌ（Ｐａｒｉｓ），２０１０，５８（４）：２７３—２７７． ［２］Ｌａｕ ｗＹ， ２３７—２５７． ＥＣ．，Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｃｕｒｒｅｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ・ 及胃十二指肠照射容积是决定胃肠毒性大小的重要因素， ３Ｄ—ＣＲＴ的高精度、高重复性优势可不同程度减少放疗带来 ａｎｄ ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ．Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｄｉｓ Ｉｎｔ，２００８，７（３）： 的胃肠放射性损伤。但是由于３Ｄ—ＣＲＴ采用多野照射，低 剂量区会增多，有可能降低正常肝脏细胞的代偿性再生能 力，可能会加速肝硬化的发展和严重程度，肝硬化较重者，应 ［３］Ｚｅｎｇ ＺＣ，Ｊｉａｎｇ ＧＬ，Ｗａｎｇ ＧＭ，ｅｔ ａ１．ＤＮＡ—ＰＫｃｓ ｓｕｂｕｎｉｔｓ ｉｎ ｒａｄｉｏ— ｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ｂｙ ｈｙｐｅ￣ｈｅｒｍｉａ ｏｎ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｈｅｐＧ２ ｅｅｌＩ ｌｉｎｅ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００２，８（５）：７９７—８０３． ［４］Ｌｉｎｇａ ＳＸ，Ｚｈｕ ＸＤ，Ｌｕ ＨＪ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｏ ａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ 慎重选用。并且有报道显示，不能手术切除的原发性肝细胞 癌患者伴有或不伴有门静脉癌栓接受３Ｄ—ＣＲＴ治疗，其一 年生存率为５０％一９５％，五年生存率为９％一２５％ 。通 过文献报道和临床试验研究观察，提示放射治疗对于ＰＨＣ并 发门静脉癌栓有较好的疗效，为患者争取生存期、缓解症状 起到了积极的作用。 ２．３立体定向放射治疗立体定向放射治疗为３Ｄ—ＣＲＴ的 特殊类型，实验和临床研究证明，立体定向放射治疗对于治 疗肝脏肿瘤是一种安全有效的方法。Ｃｈｏｉ等 调查了２Ｏ例 确诊为ＰＨＣ并且接受了立体定向放射治疗的患者，随访发现 平均中位生存期为２３个月。结果显示，立体定向放射治疗 对于ＰＨＣ是一种相对安全有效的方法，总有效率为８０％，１、 ２年生存率分别为７０．０％和４３．１％，无瘤生存率分别为 ６５．０％和３２．５％。通过各种研究和病例报道可以看出，立体 定向放射治疗是ＰＨＣ安全、有效、无创的治疗手段。 ３综合治疗 随着现代医学的发展，ＰＨＣ的治疗手段已经由单一化向 多元化方向发展。虽然手术治疗、化疗、放疗、微创治疗（介 人、射频、激光、微创外科等）、基因、中草药治疗都是临床上 治疗ＰＨＣ的方法，但都因其各自的局限性等原因，效果不太 理想。因此，治疗原发性肝癌就趋向于多种方法联合。刘利 民等 利用ＴＡＣＥ联合３Ｄ—ＣＲＴ治疗１９例中晚期ＰＨＣ，近 期有效率７３．７％，１、２年生存率分别为７９％和４２％，治疗前 后不良反应无明显差异。提示ＴＡＣＥ联合３Ｄ—ＣＲＴ能提高 中晚期ＰＨＣ的治疗效果，且不增加不良反应。大量临床研究 证实，放疗联合ＴＡＣＥ是一种治疗ＰＨＣ的有效手段。使用单 纯的中药治疗肝肿瘤虽然难以达到治愈的目的，但放疗结合 健脾理气中药可有效减轻放疗带来的不良反应，提高患者放 疗耐受，缓解疼痛，提高生活质量，延长生存期 。 ４结语 ＰＨＣ的放射治疗已取得较为显著的进展，可延长中晚期 原发性肝癌患者的生存期和提高患者的生活质量。正确认 识原发性肝癌放疗指征可使ＰＨＣ患者最大程度受益。在运 用放射技术治疗ＰＨＣ的同时，也要充分利用现有技术对于其 并发症和不良反应加以治疗和控制。在治疗的同时也要兼 顾患者本身的耐受度，因人而异，充分体现个体化治疗。相 信随着放射生物学、核医学及放射技术和设备的不断改进和 发展，放射治疗ＰＨＣ将会成为一种更安全有效的治疗手段。 参考文献 ［１］Ｋｅｗ ＭＣ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｈｅｐａｔｏ— ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ， ２００５，１５，１０３（１Ｏ）：２１８１—２１８８． ［５］Ｍｏｒｎｅｘ Ｆ，Ｇｉｒａｒｄ Ｎ，Ｍｅｒｌｅ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ａｎｄ ｅｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｃｏｎｆｏｒ－ ｅｒａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｒｅｓｕｈｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｆｒｅｎｃｈ ＲＴＦ１ ｐｈａｓｅ ＩＩ ｔｒｉａ１．Ｃａｎｃｅｒ Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ，２００５，９ （６—７）：４７０—４７６． ［６］Ｋｉｍ ＴＨ，Ｋｉｍ ＤＹ，Ｐａｒｋ ＪＷ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａ— ｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌｒａ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ｗｈｏｍ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｗａｓ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｏｒ ｕｎｓｕｉｔａｂｌｅ． Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００６，２９（６）：５６８—５７５． ［７］Ｐａｒｋ Ｗ，Ｌｉｍ ＤＨ，Ｐａｉｋ ＳＷ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ． ２００５，６１（４）：１１４３—１１５０． ［８］Ｋｉｍ Ｈ，Ｌｉｍ ｄｏ Ｈ，Ｐａｉｋ ＳＷ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｕａｌ ｔｏｘｉｃｉｔｙ ｉｎ ｃｉｒｈｏｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｒｅｅ—－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｕｌｌａ ｒａｄｉｏ— ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ Ｏｎｃｏｌ，２００９，９３（２）： ３０２—３０６． ［９］Ｇｕｏ ＷＪ，Ｙｕ ＥＸ，Ｌｉｕ ＬＭ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉ— ｚａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ａｌｏｎｅ ｆｏｒ ｌａｒｇｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌｒａ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００３，９（８）： １６９７—１７０１． ［１０］Ｗｕ ＤＨ，Ｌｉｕ Ｌ，Ｃｈｅｎ ＬＨ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｒｅｅ——ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｒａｎ－ ｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ． Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，１０（１５）：２１８４—２１８９． ［１１］Ｙａｍａｄａ Ｋ，Ｉｚａｋｉ Ｋ，Ｓｕｇｉｍｏｔｏ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｉｒａｌ ｏｆ ＣＯＢ— ｂｉｎｅｄ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｒｅｅ——ｄｉｍｅｎ。． ｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎ— ｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２００３，５７（１）：１１３—１１９． ［１２］Ｃｈｏｉ ＢＯ，Ｊａｎｇ ＨＳ，Ｋａｎｇ ＫＭ，ｅｔ ａ１．Ｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｒａｄｉｏ— ｈｔｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｊｐｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００６，３６（３）：１５４—１５８． ． ［１３］刘利民，周光华，姚永莉，等．肝动脉化学栓塞联合适形放射治 疗中晚期原发性肝癌疗效分析．中国中西医结合消化杂志， ２００５，１３（６）：３７９—３８１． ［１４］黄能，刘俊波，黄常江，等．健脾化瘀合剂加全肝移动条放射治 疗原发性巨块型肝癌的疗效观察．四川中医，２００５，２３（９）：４３— ４４． （收稿日期：２０１１—０６一Ｉ２） （本文编辑：陈丹云）
