冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病：（1979年WHO定义） 1、心绞痛 2、心肌梗死

3、原发性心脏骤停（猝死） 4、缺血性心肌病 5、无症状心肌缺血

近年冠心病分型趋势：

1急性冠脉综合征：ST段抬高MI、非ST段抬高MI、不稳定性心绞痛

2慢性缺血综合征：稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病

ACS的共同基础—易损斑块

1动脉粥样硬化斑块——不稳定或破裂 2血栓形成

稳定型心绞痛：心绞痛征候群；诱因、性质、部位、缓解方式；心绞痛的诊断主要依靠病史，收集病史需要时间、耐心和技巧，应避免启发性提问！！！

心绞痛征候群诱因：

1、体力活动：活动当时不发作，晚间不适感，基本排除劳力性 2、寒冷、饱餐、精神紧张：双重作用机制 3、凌晨：变异心绞痛发作无诱因，常在凌晨

心绞痛征候群部位：同一患者同一时期内其部位固定，部位扩大放射增多示病变加重；心绞痛范围小如一拳、大成一片、遍及前胸；胸痛呈点、线状分布，不支持心绞痛；大部分胸骨后、左胸前区、咽部；放射到下颌、左肩、背部、左上肢走向直至无名指和小指；也放射上腹部、头部、大腿、肛门。

心绞痛征候群性质：

钝痛：为压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热等不适 程度：可轻可重，重度伴有出汗、濒死感 针刺样、触电样锐痛不像心绞痛

心绞痛征候群持续时间：发作由轻到重，在高峰可持续数分钟，诱因消除逐渐缓解

全程3-5分钟，重度发作10-15分钟，超过30分钟者少见

断断续续胸痛、与心搏一致的跳痛、一过性数秒胸痛，不像心绞痛 长达半天、一天的胸部不适如为慢性症状，也不像心绞痛

心绞痛征候群缓解方式：停止活动，原位站立数分钟即可缓解

心绞痛时病人喜欢立位或坐位，不喜卧位（回心血量增加氧耗） 舌下含甘油1-3分钟可缓解，5-10分钟“见效”者未必硝甘作用 硝甘储存半年以上，疗效减退；重度心绞痛硝甘疗效差

不典型心绞痛征候群：

部位不典型，诱因不典型与劳力有关或者无关 性质不是钝痛是锐痛，或仅表现呼吸困难或无疼痛 胸痛时间数分钟、或数十分钟，难以肯定也难否定

心绞痛诊断与鉴别：

心绞痛诊断：主要依靠症状，症状典型即可诊断；但应除外非粥样硬化性冠脉疾病如肥厚心肌病、严重主动脉瓣疾病、甲亢、严重贫血、大动脉炎、风湿病等

鉴别诊断：

稳定型劳力性心绞痛 ：典型表现：1个月以上心绞痛阈值相对不变 心率血压乘积：每次心绞痛时接近

运动试验：引起症状发作或ST下降≥1mm的运动量接近

诊疗手段：胸片、超声，心电图：静息、发作、平板；核素检查；冠状动脉造影检查；IVUS、冠脉CT

冠心病诊断ABCDE A：angiography B：by history C：CTA

D：double nitroglicerin E：exerses test/ECT

心电图：静息心电图无特异性；心绞痛发作ST段压低、T波假性正常化 活动平板：ST段压低≥0.1mv持续2min HOLLTER：ST-T改变

高度警惕心电图正常的心电图！！！

冠状动脉造影： 拟行介入或搭桥者；

心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性；

无病史，心电图ST-T改变或病理Q波无法解释； 中老年心脏大、心衰、心律失常无创检查不能确诊；

急性冠脉综合症拟行急诊PCI

中医望诊学延伸—冠脉造影：识别正常的冠状动脉；右冠三段：近、中、远；左冠两平行两垂直；左冠类似剪刀的开合运动

冠心病其他诊断手段：冠脉CT可以作为冠心病筛查手段；冠脉CT高估或者低估病变IVUS被认为是冠心病新的金标准；核素评价存活心肌；经胸超声观察室壁运动情况：阶段性运动异常

CCS劳力性心绞痛分级

Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或持续用力发生心绞痛 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，登高、饭后、情绪激动更明显

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，一般情况下步行200米或登楼 一层引起心绞痛 Ⅳ级：轻微体力活动或休息时均可出现心绞痛

冠心病防治ABCDE

A：aspirin抗血小板聚集（或氯比格雷）

anti-anginal therapy抗心绞痛治疗（酯类） B： bete-blocker预防心律失常、减轻心脏负荷

blood pressure control控制血压（CCB、ACEI或ARB、利尿剂等） C：cholesterol lowing（他汀） cigarettes quiting（控烟运动） D：diabetes treatment（关注血糖） diet control（改善不良生活方式） E： exercise（鼓励运动1357原则） education（全民健康教育） PCI适应证：

药物控制不住的心绞痛；心肌缺血客观证据而无症状或轻度心绞痛；PCI再狭窄而有心绞痛症状；急诊PCI(12h内、12~24h内血动学不稳定）；CABG后心绞痛发作适合PCI；不稳定心绞痛肌钙蛋白升高

CABG适应证：左主干病变>50%；弥漫三支病变伴EF<50%；PCI失败者

不稳定型心绞痛：Prinzmetal，s心绞痛：短暂ST段抬高 保留！恶化型心绞痛、卧位心绞痛；静息心绞痛、梗死后心绞痛；混合性心绞痛（后五型统称不稳定型心绞痛）

不稳定型心绞痛：原为稳定型心绞痛，1个月内发作次数多且重；1个月新发的心绞痛休息心绞痛、卧位心绞痛、变异心绞痛等；贫血、甲亢、感染、心律失常诱发的心绞痛称为继发性不稳定心绞痛。

不稳定型心绞痛危险分层：低危：新发或原有恶化心绞痛达到CCS III 、IV级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20min

中危：诊前1个月内发作1次或数次静息或梗死后心绞痛，持续时间<20min

高危：诊前48h内反复发作静息心绞痛，持续时间>20min，新发左束支、持续室速等

不稳定型心绞痛防治：ABCDE、抗凝而不溶栓，低分子肝素

心肌梗死：Q波心梗和非Q 波心梗的概念淘汰、NSTEMI、STEMI、NSTEMI积极干预避

免发展至STEMI、心脏破裂和室壁瘤

心肌梗死KILLIP分级： Ⅰ级：尚无心衰

Ⅱ级：左心衰竭，肺罗音<50%肺野 Ⅲ级：急性肺水肿，全肺干湿罗音 Ⅳ级：心源性休克

心肌梗死临床表现： 先兆：不稳定型心绞痛

症状：疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭 体征：S3、S4心音、心包摩擦音、粗糙收缩期杂音和收缩中晚期喀喇音

心肌梗死心电图：心电图特征与演变；新发或阵发性左束支阻滞；左主干病变—AVR导联ST抬高；ST段普遍压低（NSTEMI）

心肌梗死其他无创检查：核素评价存活心肌

UCG对AMI尤其重要，确定心脏破裂和室壁瘤的诊断 心肌酶学标志物 ：

三个主要的心肌损伤标志物 Myoglobin（肌红蛋白） 2小时内升高

12小时内达到高峰 24~48小时内恢复正常 理想标志物的特性

若只有一个指标，是否可以据此作出判断？

心肌梗死诊断与鉴别 典型AMI诊断较易

鉴别：主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎 急腹症

心肌梗死机械并发症 乳头肌功能失调或断裂

心脏破裂：游离壁、室间隔、乳头肌

栓塞：左心室附壁血栓脱落重要脏器栓塞、下肢静脉血栓引致肺动脉栓塞 室壁瘤

心肌梗死后综合症：表现心包炎、胸膜炎、肺炎伴发热、胸痛，对坏死物质的过敏反应

心脏破裂病例介绍 室间隔穿孔

钝性伤 刀伤

医源性心脏破裂 PCI与溶栓

心肌梗死治疗 ABCDE

再灌注治疗：急诊PCI、溶栓、急诊CABG 抗心律失常、控制心衰和休克 并发症治疗：外科与介入 右室梗死处理：扩容治疗

NSTEMI:不宜溶栓宜抗凝，高危者介入首选

无症状性心肌缺血 隐匿型冠心病

有较好侧枝、病变轻、痛阈较高 可突然转为心绞痛、MI、猝死 可逐渐转为缺血性心肌病

缺血性心肌病

病理基础是心肌纤维化

特征：心脏扩大、心律失常、心力衰竭 CAG可明确病变范围和程度 心肌梗死病史

UCG显示室壁运动异常，EF<40%

缺血心肌病治疗

三大基石：ACEI、β阻滞剂、利尿剂 加用地高辛治疗

非药物治疗：CRT、ICD、CRT-D

猝死（Sudden death）

概念：WHO定义6h内死亡，多数主张1h内死亡，也有认为24h内死亡 80%的猝死由冠心病引起

在AS基础上发生痉挛或栓塞，导致急性心肌缺血，造成局部电生理紊乱，恶性心律失常所致

推广普及心肺复苏：

猝死（Sudden death） 心肺复苏：ABC——ACB

开通气道：保持呼吸道通畅airway 人工胸外按压：Circulation: 人工呼吸：breathing

总结

动脉粥样硬化血栓形成 心绞痛症候群问诊技巧

急性心肌梗死的心电图表现与演变 冠心病诊断ABCDE 冠心病防治ABCDE