深静脉穿刺同意书

深静脉穿刺术知情同意书

患者＿___＿性别＿____男__＿年龄＿__＿民族 汉＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 科室＿＿＿床号＿＿病案号＿＿____住院日期_______________________＿＿＿＿＿ 术前诊断：____________________________________________ 医师姓名＿＿＿＿＿＿＿

根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留置管补液、中心静脉压测定等（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

□1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克； □2.血气胸； □3.淋巴漏；

□4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿； □5.周围组织、神经损伤； □6.心律失常； □7.穿刺不成功；

□8.导管遗留、堵塞、滑脱； □9.血栓形成及栓塞； □10.局部感染或败血症；

□11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管； □12.其他：

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我＿＿＿＿＿决定进行深静脉穿刺术。

我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道穿刺开始之前，我可以随时签署（拒绝医疗民意书），以取消同意书的决定。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者／法定监护人／委托代理人／签名

（需附有效证件复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 主治医师或获得授权的医务人员的签名 日期： 年 月 日 时 分 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 科主任（上级医师）签名 日期： 年 月 日 时 分 见证人： 本人见证了患方自愿签署本文书。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 见证人签名、联系方式和有效证件号码 年 月 日 时 分