贫困人口健康服务承诺协议书

甲方：（中心卫生院）家庭医生团队 组长： 手机号码： 成员： 手机号码： 手机号码： 手机号码： 手机号码：

乙方（家庭成员代表）： 电话： 住址：

甲、乙双方共同确定 (此处填写组长姓名)团队为乙方的家庭医生服务团队，甲、乙双本着

平等、自愿、相互尊重的原则，签订本协议，并认真遵守协议条款约定。

一、甲方作为健康扶贫家庭医生签约服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，

向乙方提供以下服务：

1.免费健康查体。甲方根据乙方进行免费健康查体和主要疾病筛查，根据乙方健康状况制订“居家干

预”、“门诊干预”、“住院干预”治疗保健方案，按照分级诊疗原则，落实签约措施，指导乙方到定点医疗机构就诊医治。

2.建立健康档案。根据健康查体和疾病筛查结果，建立健康档案，开展健康评估和健康指导，动态完

善健康档案，并按要求据实录入信息平台。

3.提供上门服务。甲方对有需求的贫困人群提供上门健康咨询和指导服务。

4.优先医疗服务。甲方对签约贫困人群就医，实行预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况

及时录入居民健康档案，实现动态管理。

5.回访与复诊。对乙方贫困人口出院的，由甲方及时进行回访，重点回访调查乙方满意度及预后情况，

对符合复诊症状和指征的及时进行健康干预。

二、乙方自愿接受甲方的服务，将自身健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方实施健康服

务。

1.按时参加健康查体，接受甲方日常健康随访和健康指导。

2.配合甲方建立和更新健康档案，身体出现不适等状况及时向甲方报告。 3.按照分级救治、分级诊疗流程，配合甲方诊疗服务和健康管理。 三、本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，所在乡镇卫生院备案一份。

四、本协议自签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。

双方不提出解约视为自动续约。

甲方： 乙方：

签约时间： 年 月 日