抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表
姓 名 社会保障号 性 别 身份证号 工作状态 填表日期： 年 龄 1在职 2退休 照片粘贴处 人员类别 1职工 2居民 居住地住址 及邮政编号 医院级别 联系电话 医院名称、地址（最多可选四家，信息必须准确） 名称： 居 住 地 医 保 定 点 医 院 选 择 自由选择 专 科 二级或一级 三 级 地址： 名称： 地址： 名称： 地址： 名称： 地址： 居住地医保经办机构确认意见 参保地医保经办机机构审批意见 本人（被委托人）申请签名 备注：此表一式二份，参保地医疗保险经办机构和参保人员各执一份。
参保地可在审批后直接留存。
此表可以在抚顺市社会保险事业管理局网站下载。www.LNFSSI.gov.cn
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