临床路径管理4心内科(7个)

1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径〔2021年版〕一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛〔ICD-10:120.0/20.1/20.9〕行冠状动脉内支架置入术〔ICD-9-CM-3：36.06/36.07〕〔二〕诊断根据。依据《临床诊疗指南-心血管内科分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社，2021年〕，《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》〔中华医学会心血管病学分会，2021年〕及2021年ACC/AHA与ESC相关指南1?临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服甘油可快速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高〉0.lmV,或T波倒置＞0.2mV,胸痛

2、缓解后ST-T改变可恢复。3?心肌损伤标记物不升高或未到达心肌梗死诊断水平。4.临床类型:〔1〕初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，痛苦分级在III级以上。〔2〕恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低〔即加拿大劳力型心绞痛分级［CCSI-IV］至少增加1级，或至少到达III级〕。〔3〕静息心绞痛：心绞痛发生在休息或清静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。〔4〕梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。〔5〕变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解,仅有少数可演化为心肌梗死。〔三〕治疗方案的选

3、择及根据。依据《临床诊疗指南-心血管内科分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社，2021年〕，《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治

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疗指南》〔中华医学会心血管病学分会,2021年〕及2021年ACC/AHA与ESC相关指南1?危急度分层：依据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3?冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕或冠状动脉旁路移植术(CABG)o(1)PCI：有以下状况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 4、者，实滋PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高(TNT或TNI);③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流淌力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。(2)CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4?主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流淌力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。5?保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血

5、运重建治疗。6?改善不良生活方式，掌握危急因素。(四)标准住院日为7-10天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必需符合ICD-10：120.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特别处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。(六)术前预备(术前评估)0-3天。

1.必需的检查项目：(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)胸片、心电图、超声心动图。2.依据患者具体状况可查：(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-

6、反应蛋白或高敏C-反应蛋白；(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验；(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。(七)选择用药。1?双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯毗格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或一般肝素等。3.抗心肌缺血药物：|3受体阻滞剂、酯类、钙离子拮抗剂等。〔1〕0受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。〔2〕酯类：舌下含服甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为酯类药物口服。〔3〕钙拮抗剂：对使用足量0受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢毗唳类钙拮抗剂。4?冷静止痛药：甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.

7、抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧急素转换酶抑制剂〔ACEI〕：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8?其他药物：伴随疾病的治疗药物等。〔八〕手术日为入院第0-7天〔如需要进行手术〕。1?麻醉方式：局部麻醉。2?手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。3?手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药〔肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂〕、血管活性药、抗心律失常药等。5?介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部

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位的检查。6?必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规

8、、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时依据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。〔九〕术后住院恢复3-5天，必需复查的检查项目。1?观看患者心肌缺血等不适症状，准时发觉和处理并发症。2.继续严密观看穿刺部位出血、渗血状况。〔十〕出院标准。1.生命体征平稳。2.血流淌力学稳定。3.心肌缺血症状得到有效掌握。4.无其他需要继续住院的并发症。〔十一〕变异及缘由分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛〔TCD-10：120.0/20.1/20.9〕行冠状动脉内支架

9、置入术〔ICD-9-CM-3：36.06/36.07〕患者姓名：性别：_年龄：_