附件3
大型医用设备配置申请表
编号：[ ] 号
一、申请机构 名称：
地址： 省（自治区） 市 县（区） 负责人姓名： 联系电话： 服务地区人口： （万人）
所在市、县现有此类大型医用设备：市 （台）县 （台） 医院等级：
每日平均门诊数： （人） 年急诊数： （人） 医院总床位数： （张） 年住院床日数： （床日） 二、拟申请配置设备情况
名 称： 规 格：
主要配件：
相关辅助配套设备名称： 数量： 使用人员取得岗位资格： （人） 三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 省、自治区、直辖市卫生厅申请单位意见 （局）审核（审批）意见 年 月 日 年 月 日 注：1、此表一式三份。
2、甲类大型医用设备由卫生厅（局）审核符合规划后负责编号上报。 3、乙类大型医用设备由卫生厅（局）审批。
卫生部意见 年 月 日
— 9 —
附件4
大型医用设备更新申请表
编号：[ ] 号
一、申请机构 名称：
地址： 省（自治区） 市 县（区） 负责人姓名： 联系电话： 服务地区人口： （万人）
所在市、县现有此类大型医用设备：市 （台）县 （台） 二、原设备情况
名 称： 规 格： 购置时间：
年均使用率： 天/年
完好率： % （故障天数/使用天数） 大型医用设备评审委员会检测评审结论：
三、更新理由：
四、旧设备处理意见：
五、拟配置设备的名称： 型号：
申请单位意见 年 月 日 注：1、此表一式三份。
2、甲类大型医用设备由卫生厅（局）审核符合规划后负责编号上报。 3、乙类大型医用设备由卫生厅（局）审批。
省、自治区、直辖市卫生厅（局）审核（审批）意见 年 月 日 卫生部意见 年 月 日 — 10 —
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容