申请事项：
申请人 因 (写明案由)一案，你院已于 年 月 日立案。现因该案有关证据 即将灭失(或以后难以取得)，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十二条的规定，特向你院申请给予证据保全。
申请理由： 此致
人民法院
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申请人： (签字/公章)
年 月 日
【说明】
本申请书适用于当事人申请保全证据用。保全证据申请一般只能在法院立案后提出。
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