亚健康体检中医问诊表

时间：

姓

名

性别

年龄

联系方式

抽烟□喝酒□打牌打麻将□感冒□咳嗽□咽炎□颈椎痛□胃肠道疾病□

看电视□看手机□晚睡□其他

哮喘□

腰腿痛□

职业

年

月

日

家庭住址生活习惯易患疾病病

史

鼻炎□其他：

检查情况治疗情况

既往病史及家族病史

自诉情况

选择下列项目所对应的身体状况

总体精神状态形体呼吸声音

很好□

一般□

不好□

精神倦怠□

生活状态头发情况脉搏

谈□舌苔颜色：白□

黑□

正常□喜静□喜动□浓密□稀疏□

次/分钟）

正常□胖□瘦□浮肿□咳□喘□气粗□短促□声高□声低□舌体颜色：深□

强□弱□（舌体：胖□瘦□

舌象舌苔：厚□薄□干燥□湿润□舌下血管：明显□

突出□不明显□颜色：淡红□紫红□深紫□色青□

食欲

好□一般□差□

饮食大便小便

多□喜凉□喜热□平时不爱喝水□

多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□清淡□便秘□（

日/次）溏泻□（

日/次）大便不成型□

清长□

干湿不定□大便正常□

多□少□畅□不畅□颜色：黄□

睡眠面部眼睛耳口胸腹心胃头项腰腿

轻□沉□失眠□多睡□多梦□易醒□正常□面色：红□黄□白□黑□青□斑：有无雀斑

黄褐斑

斑色

具体分布位置

视物模糊□视力下降□

干□酸□胀□痛□易流泪□

左耳鸣□右耳鸣□听力下降□听不清□耳聋□苦□干□酸□咸□口臭□无味□

目前无状况□

）））

满□闷□胀□痛□无症状□具体位置（肿□胀□痛□满□无症状□具体位置（烦□悸□慌□痛□胆小□胀□痛□满□酸□凉□热□

具体位置（无症状□

痛□晕□麻□木□昏□沉重□偏头痛□后侧痛□额前痛□无症状□脖子发紧□脖子怕风□颈椎病□手臂麻木□无症状□酸□重□痛□凉□热□胀□左□右□中间□无症状□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□软□左□右□内□外□无症状□具体位置（生育：有无生育

几胎

有无流史

几次

具体时间

）

是否带避孕环

乳房：有□无□胀痛左□右□

女性

哺乳□未哺乳□

有□无□肿块左□右□

月经：多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□提前□滞后□白带：有□无□多□少□白□黄□紫□腥□臭□

寒热情况出汗情况记忆力

怕寒□怕热□寒热往来交替□无汗□自汗□盗汗□出汗□记忆力下降□

经常忘事□偶尔忘事□

无症状□