申请人（印章）： 填表日期： 年 月 日 场所名称 地 址 场 所 建筑面积 联 系 人 □公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 法定代表人 主要负责人 建筑结构 使用层数 （地上地下） 联系电话 场所性质 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 消防验收备案 情况 名 称 建筑层数 （地上地下） 建筑面积 建筑高度 □依法通过消防验收 文 号： □依法进行竣工验收消防备案 文 号： 其他情况： 现有消防设施： □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓 □室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明 □疏散指示标志 □其他消防设施： □安全出口 数量： □灭火器 种类、型号和数量： 其他需要说明的情况： 注：根据市政府“最多跑一趟”和“一趟不用跑”文件要求：如需采用邮寄送达的建设单位请注明以下信息： 受送达人： 联系方式： 送达地址：
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