贫血的综述

摘要：贫血是指各种不同原因或疾病引起的共同症状,而不是一个疾病的名称。外周血

中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)都低于相同年龄、性别和地区的正常标准,即为贫血。一般认为,在平原地区成年男性Hb<120g/L,RBC<4.0@1012/L,HCT<0.40,女性Hb<110g/L,RBC<3.5@1012/L,HCT<0.35,就可诊断为贫血。贫血可以发生于多种疾病,如恶性肿瘤可引起贫血;心脏手术置换瓣膜可引起溶血性贫血;肝、肾的慢性疾病可引起肝性或肾性贫血;消化道溃疡慢性失血或妇女生殖器疾病的慢性失血可引起缺铁性贫血;妇女妊娠、哺乳期可引起营养性贫血;内分泌系统的甲状腺、肾上腺疾病可引起贫血;代谢中毒、放射损伤、急性创伤、儿童生长发育期间都可引起贫血。故贫血可涉及内、外、妇、儿科的多种疾病。

关键词：大细胞性贫血 正常细胞性贫血 小细胞低色素性

贫血 骨髓检查 药物治疗

1.贫血的分类

(1)按红细胞形态特点分类

主要根据患者的红细胞平均体积(MCV)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC),将贫血分为3类。

表1 贫血的细胞形态学分类 类 型 大细胞性贫血 MCV(fl) >100 MCHC(%) 32~35 32~35 常见疾病 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血 急性失血性贫血 正常细胞性贫血 80~100 小细胞低色素性贫血 <80 <32 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫 血 大细胞性贫血:MCV>100fl,属于此类贫血的主要有叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血,溶血性贫血网织红细胞大量增多时,肝病及甲状腺功能减低的贫血。

正常细胞性贫血:MCV=80~100fl,MCHC=32%~35%,此类贫血大多为正常色素性,少数可有低色素性,属于此类贫血的主要有再生障碍性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血。小细胞低色素性贫血:MCV<80fl,MCHC<32%,属于此类贫血的有缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血及某些慢性病贫血。 (2)按贫血病因和发病机制分类

可将贫血分为3类:一.红细胞生成减少所致贫血,包括缺乏造血原料(铁、叶酸、维生素B12等)及骨髓疾病影响了造血; 二.红细胞破坏过多所致贫血:由于红细胞过度破坏,体内的代偿能力不足以弥补和维持红细胞生成与破坏之间的平衡;三.失血所致贫血。红细胞形态分类法对贫血诊断能提供一些线索,特别是对缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血有一定的实用价值,但对正常细胞性贫血诊断帮助不大。

病因及发病机制分类法对贫血的发病机制有所说明,但对多种因素或发生机制较为复杂疾病,如慢性系统性疾病(肝硬化、尿毒症等)所致贫血及慢性病贫血就无法进行简单的归类。两种分类法各有优缺点,因此常将二者结合起来应用。

2.贫血的临床表现

贫血症状的有无及其轻重取决于产生贫血的原因及原发病、贫血发生的快慢、血容量有

无减少、血红蛋白减少的程度及心血管系统代偿的能力等。

一般表现:疲乏、困倦、软弱乏力是贫血最常见和最早出现的症状,皮肤、黏膜、指甲苍白是贫血的主要体征。需注意环境温度、个人皮肤色素及水肿等因素会影响皮肤颜色,贫血严重时,部分患者可有低热,一般不超过38℃。

呼吸、循环系统:活动后心悸、气促最常见,呼吸加速、加深,心率加快,脉压加大,部分严

重贫血患者可出现心绞痛、心衰,部分患者可有心脏扩大、心脏收缩期杂音、下肢浮肿,心电图可出现S-T段下降,T波低平或倒置,贫血纠正后,症状和体征消失。

神经系统:头痛、眩晕、耳鸣、注意力不集中、嗜睡,严重者可出现晕厥,老年患者可有神志模糊、精神异常。维生素B12缺乏时可有肢体麻木、感觉障碍。

消化系统:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、消化不良、腹泻或便秘,营养不良性贫血时,舌乳头萎缩、发炎、舌痛,缺铁性贫血时可有吞咽困难。

泌尿生殖系统:严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低,表现为夜尿增多。性欲改变及女性患者月经失调亦较常见。

其他:皮肤干燥、毛发枯干、创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。缺铁性贫血可有反甲、指甲干燥、脆裂,营养不良性贫血时可有浮肿,溶血性贫血时常有黄疸和肝、脾肿大,急性溶血性贫血时可有高热、循环衰竭、急性肾功能不全、黄疸、血红蛋白血症和血红蛋白尿等。

3.贫血的诊断

贫血的诊断包括了解贫血程度、类型及查明原因。贫血的病因诊断最为重要,只有查明病

因,才能合理、有效地治疗贫血。

(1)病史:应详细询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状,包括出血史、营养状况及饮食习惯;化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史;家族遗传史;慢性炎症、感染,肝、肾、结缔组织病及恶性肿瘤病史。

(2)体格检查:应注意皮肤、黏膜色泽、淋巴结、肝、脾是否肿大,是否发热、骨痛等。 (3)实验室检查:实验室检查是诊断贫血的可靠依据。血常规检查:血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。根据Hb、RBC和HCT计算出MCV及MCHC有助于贫血的诊断及分类。

血涂片检查:外周血涂片检查可观察红细胞、白细胞及血小板的数量及形态方面的改变,有无异常细胞及疟原虫等,可对贫血的性质、类型提供诊断线索,如:RBC大小不等,中心淡染区扩大见于缺铁性贫血;球形RBC增多见于遗传性球形细胞增多症;靶形RBC常见于珠蛋白生成障碍性贫血;泪滴RBC见于骨髓纤维化;RBC呈缗钱状排列见于多发性骨髓瘤;各种异形RBC或有RBC碎片常提示微血管病性溶血性贫血的可能等。

网织红细胞计数(Ret)检查:Ret可以帮助了解红细胞增生情况及作为贫血疗效的早期指标,Ret增高见于大出血后,贫血的有效治疗后或溶血性贫血,Ret减少见于再生障碍性贫血。贫

血患者应把Ret作为常规检查。

骨髓检查:任何不明原因的贫血都应作骨髓检查,必要时应作骨髓活检。肉眼观察骨髓颗粒是否丰富,脂肪滴是否过多,显微镜下要观察有核细胞增生情况、各系列细胞间的比例,分类计数及有无异常细胞或寄生虫等,骨髓检查结果应结合临床表现、血象和有关检查,才能得出正确诊断,对某些贫血还应借助于活检或组化染色及染色体检查才能下结论。 病因检查:根据患者的不同情况选择病因检查项目。

4.贫血的治疗

(1).病因治疗:消除病因是贫血的治疗根本,病因的性质决定了贫血的治疗效果。 (2).药物治疗:在贫血原因明确前,不应随便用药,否则会造成诊断上的困难,延误治疗,常用治疗贫血的药物有:1.铁剂:用于缺铁性贫血,口服铁剂常用的有硫酸亚铁0.6g/日;枸橼酸铁铵6g/日,等等。铁剂对消化道刺激较重,须饭后服用。2.叶酸和维生素B12:对缺乏这二种维生素的巨幼细胞贫血有效,溶血性贫血时由于叶酸消耗过多,也可补充叶酸。3.维生素B6(吡哆辛):大剂量服用对部分铁粒幼细胞贫血有效。4.糖皮质激素:对自身免疫性溶贫疗效较好,亦可用于再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿的发作期、特发性血小板减少性紫癜,特别是有出血倾向时。5.雄性激素:常用的有康力龙、丙酸睾丸酮,应用于再生障碍性贫血,对一些慢性疾病伴发的贫血也有一定的疗效。 要定期复查肝功能,或加用保肝药物。6.红细胞生成素(EPO):人基因重组的EPO可纠正肾性贫血,常与血液透析同时应用。7.粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、白细胞介素-3(IL-3):用于多种原发或继发骨髓造血功能减低的患者,有一定疗效。

(3)脾切除:遗球和脾功亢进病人首选,可使红细胞破坏减少,减轻贫血,对糖皮质激素难以维持的自身免疫性溶贫、血小板减少性紫癜、内科治疗不佳者切脾也有一定疗效。 (4)输血:能迅速减轻或纠正贫血,对急性大量血,失血量估计超过全身血量的15%时,即应输血、补液,以恢复正常血容量,对慢性贫血有明显缺氧症状者,输血可减轻症状。由于输血可发生严重输血反应,增加肝炎、梅毒、艾滋病等感染机会,长期多次输血还可引起铁负荷过重等,必须严格掌握适应症,为减轻心血管系统负荷、减少输血反应,应采用红细胞成分输血。 (5)骨髓移植:主要用于重型再障,还可用于MDS、白血病、实体瘤等。由于骨髓移植要求技术条件高,医疗费用昂贵,难以广泛开展。

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