工程招标代理机构动态考核申请表

工程建设项目招标代理机构

动态考核申请表

申 报 企 业 （公章） 填 报 日 期

填 表 须 知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于工程招标代理机构动态考核申请。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

五、工程招标代理机构在表二填写2013年度承担过的主要工程招标代理项目。

六、表五和表六中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。

七、表五、表六栏目不足者可另附页。

八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。

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机构法定代表人声明

本人郑重声明： 本机构此次填报的《工程招标代理机构资格动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 机构法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日

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一、工程招标代理机构基本情况

机构名称 经济性质 营业执照注册号 办公地址 法定代表人 技术经济 负 责 人 是否本单位 专职人员 是否本单位 专职人员 学历 职称和执业注册资格 联系电话 成立时间 注册资金 邮编 电话 从事工程管理年 限 年 月 万元 年 具有中级以上职称专职人员 人 营业 范围 主营： （以营业执照为准） 兼营： （以营业执照为准） 资产总额： 万元 工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人 资本金： 万元 流动资金： 万元 资金及经营 情 况 所有者权益： 万元 法人资本金： 万元 所得税： 万元 负债总额： 万元 个人资本金： 万元 净利润： 万元 资产负债率： ％ 资质等级 营业盈余： 万元 证书编号 资本收益率： ％ 近三年内 近三年内代理 代理经营 招标的工程累 万元 情 况 计中标金额： 3

二、近三年内承担过的主要代理项目

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 工 程 名 称 委托单位 招标代理内容及代理起始日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 …… 招标代理工程中标金额（万元） …… 中标通知书 委托单位联 编号及发出 系人和电话 时 间 …… …… 评价意见 …… …… ……

填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；

2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致； 3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代

理委托合同签订时间； 4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致； 5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；

6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

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三、招标代理机构法定代表人简况

姓名 职务 性别 职称 出生年月 文化程度 年 月 日 照片 何时何校何专业毕业 工程管理资历 区号及电话 年 年 月毕业于 学校 专业 传真 手机 在何单位从事何工作及任何职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 何年何月至何年何月 年 月至 年 月 工 作 简 历 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 身 份 证 复 印 件 本人签字： 年 月 日 5

四、招标代理机构技术经济负责人简况

姓名 职务 性别 职称及 注册资格 出生年月 文化程度 年 月 日 照片 何时何校何专业毕业 工程管理资历 区号及电话 年 年 月毕业于 学校 专业 传真 手机 何年何月至何年何月 年 月至 年 月 工 作 简 历 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 在何单位从事何工作及任何职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 单位工作任 职务 身 份 证 复 印 件 本人签字： 年 月 日 6

五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 … 姓名 学历 职称及专业 是否离退休 身份证 号 码 …… 执业注册证书类别及等级 …… 执业注册 证书号 （执业印章号） 社保号 …… …… …… …… 填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；

2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

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六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称

专职人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 … …… 姓名 学历 …… 是否离退 休 身份证号码 …… 职称 …… 职称专业 …… 社保号 填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；

2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

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