二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（0—10分钟） □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗） 到达急诊科（0—30分钟） □ 心血管内科专科医师急会诊 □ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 到达急诊科（0—60分钟） 需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者： □ 向患者及其家属交待病情和治疗措施 □ 签署“手术知情同意书” □ 落实术前服用足量的抗血小板药物 □ 肾功能不全者术前水化 □ 保证生命体征和重要脏器功能 □ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 □ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 长期医嘱: □ 同前 □ 急诊血运重建治疗 临时医嘱： □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 预防性抗感染（必要时） □ 足量使用抗血小板药物 主 要 诊 疗 活 动 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱: □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 临时医嘱: □ 吸氧 □ 描记“18导联”心电图 □ 血清心肌标志物测定 □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 □ 建立静脉通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” □ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱: □ 非ST抬高心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 记24小时出入量 □ 卧床 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 镇静止痛：吗啡 □ 静脉滴注硝酸甘油 □ 非ST段抬高心肌梗死护理常规 □ 非ST段抬高心肌梗死护理常□ 特级护理 规 □ 特级护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 3
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时间 住院第1天（CCU） □ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 □ 观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化） □ 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 □ 确定下一步诊疗方案 □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 预防手术并发症 □ 预防感染（必要时） □ 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 病危通知 □ 一级护理或特级护理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 卧床 □ 保持大便通畅 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱: □ 心电图、床旁胸片、超声心动图 □ 动态监测心肌损伤标志物 □ 感染性疾病筛查 住院第2天（CCU） □ 继续重症监护 □ 观察患者病情变化 □ 上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整 □ 完成病历书写及上级医师查房记录 □ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗 □ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 重症监护 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 住院第3天(CCU) □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录 □ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院 长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 疾病恢复期心理与生活护理 主要 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患护理 者恢复期的治疗与活动 工作 病情 变异 记录 护士 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □ 配合急救和诊疗 □ 生活与心理护理 □ 指导恢复期康复和锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. □ 生活与心理护理 □ 康复和二级预防宣教 □ 办理转出CCU事项 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 3
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时间 住院第4-6天 （普通病房第1-3天） □ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成转科记录 □ 血运重建术（PCI或CABG）术后治疗 □ 预防手术并发症 住院第7-9天 （普通病房第2-5天） □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG □ 完成择期PCI □ 复查相关检查 □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估 长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整 长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整 出院医嘱: □ 改善生活方式 □ 低盐低脂普食 □ 适当运动 □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 定期复查 □ 出院带药：β受体阻滞剂、临时医嘱： ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹□ 心电图、超声心动图、胸片 林、他汀类药物、钙拮抗剂（根□ 血常规、尿常规、大便常规 据情况） □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导 □无 □有，原因： 1. 2. □ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导 住院第8-14天 （出院日） □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 通知出院处 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □无 □有，原因： 1. 2. 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2.
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