1962019年12月第5卷第12期急性ST段抬高型心肌梗死渊STEMI冤患者急诊介入治疗后适应操作的临床研究进展北京华信医院渊清华大学第一附属医院冤心脏中心袁北京100016急性ST段抬高型心肌梗死在心血管疾病中属于致残率尧致死率较高的疾病之一袁对此类疾病的治疗多数是进行及时的再灌注治疗为主袁然而再灌注治疗容易出现再灌注损伤袁从而加重疾病的发展遥近年来研究表明袁缺血后适应的心脏保护策略受到了人们的关注袁为此该次将通过对相关文献进行总结分析袁以供临床参考遥ST段抬高曰急性心肌梗死曰介入曰缺血后适应曰临床doi10.11966/j.issn.2095-994X.2019.05.08.63CUISai,SHANGLi-huaHeartCenter,BeijingHuaxinHospital(theFirstAffiliatedHospitalofTsinghuaUniversity),Beijing,100016ChinaAcuteST-segmentelevationmyocardialinfarctionisoneofthediseaseswithhighdisabilityrateandhighmortalityrateincardiovasculardiseases.Mostofthetreatmentofsuchdiseasesistimelyreperfusiontherapy,butreperfusiontherapyispronetoreper鄄fusioninjury,whichaggravatesthedevelopmentofthedisease.Inrecentyears,studieshaveshownthatthecardioprotectivestrategyofpost-ischemiaadaptationhasattractedpeople'sattention.Forthisreason,thispaperwillsummarizeandanalyzerelevantliteratureforclinicalreference.ST-segmentelevation;Acutemyocardialinfarction;Intervention;Post-ischemicadaptation;Clinical近年来随着我国老龄化进程的加快袁导致国内心血管疾病的发病人数持续增加袁其中以急性ST段抬高型心肌梗死渊ST-segmentElevationMyocardialInfarction袁STE鄄MI冤病情最为凶险袁这类患者的致残尧致死率高袁对患者的生命健康造成了严重的威胁遥急性STEMI是由于患者冠脉血管持续尧完全闭塞所导致的冠脉血供急剧减少或中断袁从而导致相应的心肌严重而持久地急性缺血所出现的一类疾病遥对于急性STEMI的治疗袁各国的指南均推荐在早期渊发病12h内冤进行再灌注治疗袁而最主要的途径是急诊经皮冠状动脉介入术渊primarypercutaneouscoro鄄naryintervention袁PPCI冤遥及时尧有效的再灌注治疗能够开通梗死相关动脉袁从而促使梗死区域心肌能够得到有效的再灌注袁最终挽救濒临死亡的心肌袁减轻梗死后心肌重塑袁有效改善患者的预后遥然而再灌注属于一把双刃剑袁一方面能够有效恢复血供袁另外一方面也会引起心肌细收稿日期院2019-11-07曰修回日期院2019-11-26胞出现再灌注损伤渊ReperfusionInjury冤袁心肌再灌注损伤会导致患者心肌梗死的面积进一步扩大袁从而出现无复流尧恶性心律失常袁严重者甚至会导致猝死等袁因此各国的学者一直在探索能够有效减轻再灌注损伤的心脏保护策略遥近年来随着研究的深入袁人们相继提出了缺血预适应渊IschemicPreconditioning冤尧缺血后适应渊IschemicPost鄄conditioning,IPOC冤等心脏保护策略袁其中缺血后适应的心脏保护策略由于操作方法更为简单袁且能够显著减少梗死面积袁降低再灌注所造成的损伤而受到了人们更多的关注袁为了能够对缺血后适应有更深入的了解袁该次将通过对相关国内外的文献进行总结分析袁现报道如下遥缺血后适应主要指的是患者在长时间心肌缺血后在再灌注开始短时间内进行反复尧短暂的再闭塞/再灌注袁然作者简介院崔赛渊19-冤袁男袁北京人袁硕士在读袁住院医师袁研究方向院冠状动脉粥样硬化性心脏病遥通讯作者院商丽华渊1959-冤袁女袁北京人袁博士袁主任医师袁研究方向院冠状动脉粥样硬化性心脏病袁心房颤动的药物及导管消融治疗袁E-mail院alijun211@sina.com遥崔赛等院急性ST段抬高型心肌梗死渊STEMI冤患者急诊介入治疗后适应操作的临床研究进展197后进行完全恢复冠脉血流的操作遥缺血后适应是在2003年由Zhao等首次通过在犬的心梗模型中进行试验并提出的袁他们通过对犬的心梗模型中发现袁在冠脉长时间闭塞后在再灌注开始时进行短暂的3次伊30s再灌注/闭塞处理袁能够显著减少梗死面积袁同时还能够有效减轻犬的组织水肿袁降低中性粒细胞聚集以及改善血管内皮功能等遥此后随着对缺血后适应研究的深入袁许多国家将其进行了多次的动物实验后取得了良好的效果遥随着急诊PCI的广泛开展袁利用球囊对患者进行冠状动脉开通/闭合的后适应操作十分方便袁具有良好的临床可操作性袁因此缺血后适应技术在临床中获得了良好广阔的应用前景遥有临床研究证实缺血后适应能够有效减少STEMI患者的梗死面积袁改善患者的心脏功能袁减轻再灌注损伤袁改善患者的预后遥我国学者常晶等通过对急性ST段抬高心肌梗死患者应用缺血后适应方案进行系统评价后发现0.35,95%袁缺血后适应能够显著减少心肌年轻患者而言CI-0.72-0.07袁梗死面积[SMD-袁使用缺血后适应技术更能减少心肌梗死P约0.000袁I2=85%袁n=0]袁尤其是对的面积遥国外学者Touboul等开展了一项随机对照荟萃分析研究袁其中纳入1313例STEMI患者袁研究缺血后适应技术对心肌梗死面积的影响袁结果发现袁IPOST组肌酸激酶释放曲线下面积显著低于对照组CISTEMI-5.43-0.25袁P=0.03]袁但是也有许多研究发现[SMD-2.84袁IU/L,95%对急性的面积患者进行缺血后适应STEMI照组袁对照组再灌注后直接行支架植入术患者根据是否采取遥闫卫军等通过对医院接受治疗的袁并不会直接减少心肌梗死IPOST随机分成袁而IPOST268例急性IPOST组和对组则完全复灌前给予1min再闭塞/1min再灌注反复4次完成IPOST后在进行支架植入术袁结果未发现IPOST对梗死面积存在显著的影响malana组和than,遥国外学者ShanmuganathanLi鄄IPOSTIPOST完成IPost袁组则通过组MD袁对照组在再灌注后立即进行支架植入等通过对急性STEMI患者随机分成对照然后进行支架植入4个循环的1min袁而袁结果发现再闭塞和IPost1min对梗塞面再灌注积或继发性研究结果没有显著影响遥因此对于缺血后适应对减少梗死面积方面的作用仍然存在着一定的争议遥死面积PCI袁改善患者的预后治疗能够促使缺血心肌得到有效再灌注遥但是缺血心肌再灌注时会产生袁缩小梗过多的氧自由基袁同时出现中性粒细胞堆积尧血管内皮功能失调以及钙稳态失衡等袁进而导致患者出现更严重的组织损伤遥临床研究表明袁通过利用缺血后适应能够有效减轻再灌注后的氧化应激以及炎性反应袁从而发挥保护心肌的作用袁改善心脏的收缩功能遥何华等通过对医院急诊行IPOCPCI组渊114治疗的首发急性心肌梗死患者例冤和对照组渊102例冤袁其中对照组在支架置26例随机分成入后不予其他干预min梗死患者内采取PCIIPOC袁术后能够显著缩小梗死面积重复袁而3IPOC次袁结果发现组在在支架置入再灌注的IPOC袁在急性心肌1降低再灌注心律失常发生率袁有效改善微循环袁从而产生心肌保护的作用PCI其中对照组不作干预治疗的患者随机分成观察组遥钱国权等通过对医院203袁而观察组则在再灌注开始103例急性心肌梗死行急诊例和对照组1001例min袁内行缺血后适应处理袁结果发现AMI急诊PCI时缺血后适应能够显著改善患者冠状动脉再灌注尧减轻心肌缺血-再灌注损伤袁保护心肌以及改善疾病的预后遥是缺血PCI/再灌注治疗可能会导致患者出现潜在的不可逆的被认为是治疗急性心肌梗死的最佳治疗手段袁但组织细胞损伤袁患者会出现心肌坏死的加重尧凋亡以及导致无复流等再灌注损伤袁再灌注损伤会给心肌带来不同程度的缺血再灌注损伤袁例如各种类型的再灌注心律失常袁严重者甚至会出现心源性猝死袁因此对再灌注心律失常进行有效的干预是极为重要的遥针对急性心肌梗死的患者而言袁由于需要及时进行救治袁尽早挽救患者濒临坏死的心肌袁因此出现再灌注心律失常属于临床常规操作中难以避免的遥但临床研究表明袁采取缺血后适应能够对再灌注心律失常有效遥王印华等通过对医院首次急性心肌梗死患者PCI预袁而组开通110例随机分成常规PCI组和IPOC组袁常规IPOCIRA组则在再灌注开始后袁再灌注开始33minmin内内不施加任何干袁给予30s再灌注/30s再闭塞的3次循环袁然后给予持续再灌注袁结果发现IPOC组患者再灌注心律失常发生率为33.9%袁显著低于常规渊PCI组灌注P约0.05冤袁渊84.0%冤袁两组患者对比差异有统计学意义iewicz心律说明缺血后适应能够降低急性心肌梗死患者再失常的发生率遥国外组和postcon博士等通过将组渊后处理75例袁即缺血后适应STEMI学患者随机分成常规者AleksanderAraszk冤袁postcon组在恢PCI复冠状动脉血流后立即进行Postcon院血管成形术球囊在低压充气下4伊1分钟充气袁每次间隔1min放气遥之后袁通过电子记录连续监测患者48h袁postcon组中袁VA渊早期恶性室性心律失常PCI可以减少直接组渊29例患者冤的发生率PCI治疗-76.3豫冤STEMI相比显著降低渊18例患者-48.6豫冤患者的恶性VA袁说明与常规发生率Postcon遥近年来随着研究的深入袁人们发现IPOC技术不仅能够在心肌保护方面发挥良好的作用袁对STEMI患者在肾脏的保护方面也具有良好的效果251渊123例缺血后处理例STEMI遥Wang等学者通过对冤袁其中患者随机分成对照组渊128例冤和IPC组袁即缺血后适应IPC组先行IPC渊ischemic冤袁即在患者梗死相关动脉开postconditioning袁通后1min内袁利用球囊导管低压力充气-放气3次袁然后进行介入治疗袁而对照组则直接进行PCI袁结果发现对照组中急性肾损害的发生率为渊5.69%冤袁说明IPC能够显著降低肾脏损伤的发生率14.06%袁远远高于IPC袁组发198挥肾脏的保护作用遥B,Cao等将80例STEMI患者随机分为两组院直接PCI渊N=44冤和直接PCI+RIPC渊上臂远端缺血后处理冤渊N=36冤袁RIPC由4个周期的5min闭塞和5min的再灌注组成袁通过袖带充气和上臂放气袁从第一次PCI球囊扩张后1min开始袁结果发现STEMI患者通过上臂RIPC能够显著降低急性肾损伤渊AKI冤的发生率袁增加患者的肾小球滤过率渊eGFR冤袁与对照组相比差异有统计学意义渊P约0.01冤袁说明急性STEMI患者直接PCI后上臂的RIPC可能为患者提供心脏保护以外袁还能提供肾脏保护的作用遥2019年12月第5卷第12期缺血后适应作为近年来提出的心脏保护策略袁对急性心肌梗死患者的心脏保护作用得到了临床的认可遥截止到目前为止袁通过许多的小样本临床试验显示袁IPOC能够有效改善心脏功能尧降低再灌注心律失常的发生率尧保护心肌以及肾脏等作用袁而在减少梗死面积方面的作用仍然存在着争议袁另外由于IPOC的作用极为错综复杂袁未来仍然需要通过大量的基础研究明确其作用机制以及影响因素袁同时通过进一步大规模的临床试验袁从而确定缺血后适应对患者的影响以及适用标准遥[1]许晓明,李超,程康,等.急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者血运重建策略[J].心脏杂志,2018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