・ｌ５０４・ 四川医学２００８年Ｉ１月第２９卷（第ｌｌ期） Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．１１ 论著 经输尿管肾镜钬激光碎石治疗输尿管结石的临床体会 辛宇鹏，袁光亚△，马蜀爽，邵红刚，王耀东，贺 凯，邓 明 （绵阳市中心医院泌尿外科，四川绵阳６２１０００） 【摘要】 目的探讨经输尿管肾镜钬激光治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法采用输尿管肾镜钦激光技术 治疗４２例输尿管结石，其中输尿管上段结石ｌ２例，中段结石１４例，下段结石１６例。结果输尿管上、中、下段结石的排 净率分别为８６％、９２％、１００％。术中发生并发症２例（４．８％）。结论 经输尿管肾镜钬激光碎石是治疗输尿管结石有效、 安全的方法。 【关键词】 榆尿管结石；激光／治疗应用；钬激光；榆尿管肾镜 【中图分类号】Ｒ６９３． ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００４．０５０１（２００８）１１－１５０４—０２ Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｏＬｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｆｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｆｏｒ ｍａｎａｇｉｎｇ ４２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｒｅ￣ｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ．ＸＩＮ Ｙｕ－ｐｅｎｇ・ＹＵＡＮ Ｇｕａｎｇ－ｙａ・ＭＡ Ｓｈｕ－ｓｈｕａｎｇ，ｅｚ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＵｒｏｌｏｇｙ－Ｍｉａｎｙａｎｇ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ・Ｍｉａｎｙａｎｇ・Ｓｉｃｈｕａｎ ６２１０００－Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ￣ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｉｅ ｈｏｌｍｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｆｏｒ ｍａｎａｇｉｎｇ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｅａｌｅｄｉｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｉｅ ｈｏｌｍｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ４２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｅａｌｅｄｉ（ｐｒｏｘｉｍａｌ ｉｎ １２ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ。ｍｉｄｄｌｅ ｉｎ １４ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｉｎ １６ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｔｏｎｅ—ｆｒｅｅ ｒａｔｅ Ｗａｓ ８６％ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｕｒｅｔｅｒｌａ ｅａｌｃｄｉ。９２５ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｍｉｄｄｌｅ ｕｒｅｔｅｒｌａ ｃａｌｃｕｌｉ ａｎｄ １００％ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｄｉｓｔａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｅｅｔｔｒｒｅｄｅｄ ｉｎ ４．８％ （２／４２）ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｉｃ ｈｏｌｍｉｍｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｉｓ ａ ｈｉｇｈｌｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｓａｆｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ－ ｍａｎａｇｉｎｇ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｅａｌｃｕｌｉｌ． ’ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ；ｌａｓｅｒｓ／ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ；ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ；ｕｒｅｔｅｒｏｒｅｎｏｓｃｏｐｅ 钬激光配合内镜治疗输尿管结石是一项新技术， 例，多发６例；２２例曾有过体外冲击波碎石术（ＥＳｗＬ） 它具有创伤小、操作方便、恢复快、并发症少的优点。 治疗史；结石并发输尿管息肉８例；结石合并妊娠２ 我院于２００６年８月引进安徽合肥科瑞达激光设备有 例。结石直径０．６ ２ｃｍ，病程０．６—５年。临床表现为 限公司生产的医用钬激光治疗机，对４２例单纯输尿管 腰腹部疼痛，会阴部放射痛，血尿。本组均有不同程度 结石患者进行碎石治疗，效果满意。现将临床经验总 肾积水及近段输尿管扩张。所有患者术前经Ｂ超检 结如下。 查确诊，其中４０例行平片及静脉肾盂造影检查。 １资料与方法 １．２器材：采用Ｗｏｌｆ Ｆ８／９．８输尿管硬镜。安徽合肥 科瑞达医用钬激光治疗机（ＨＬＭ．１．３０Ｂ），钬激光波长 １．１一般资料：本组４２例中，男１６例，女２６例；年龄 ２１００ｎｍｏ ２１—６７岁。输尿管上段结石１２例，中段结石ｌ４例，下 １．３手术方法：持续硬膜外麻醉，患者取截石位。输 段结石ｌ６例；左侧结石１８列，右侧结石２４例；单发３６ 尿管镜视频引导下进入膀胱，寻至输尿管开口后，先插 【基金项目】绵阳市科技局基金项目（编号：０７ｓ００６．１） △通讯作者 ３讨 论 疗及中频电疗能改善血液和淋巴循环，使水肿消散Ｌ２Ｊ， 炎症产物排出，并使组织张力降低，肌肉痉挛缓解，同 腰椎间盘突出症的治疗，目前大多采用非手术综 时提高痛阈而镇痛。 合疗法，多数患者经治疗 后症状都能缓解或治愈。我 综上所述，点压、三维牵引、超短波电疗、中频电疗 科采用点压、三维牵引并超短波电疗法、中频电疗法治 综合治疗腰椎间盘突出症有较好的力学和治疗效果， 疗腰椎间盘突出症，其机制是三维慢牵后，在作快速牵 从而可以减少患者的各种负担，同时能让患者进行自 引旋转时，术者找准腰部压痛点，用双手拇指及肘尖压 我治疗，有利于巩固疗效，预防复发。 在椎旁痛点处快速牵引旋转的同时，将拇指或肘尖用 力向下向内压，此手法在三维牵引的作用下可使椎间 参考文献： 隙更增宽，椎间盘内的压力改变，加之旋转力量可以改 ［１］胡有谷主编．腰椎问盘突出症［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９３， 变神经根与突出物的空间关系，可以松解突出物与神 ２２０ 经根之间的粘连，利于髓核还纳。同时应用超短波电 ［２］南登岘主编．康复医学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社。２００４，１３２，１４３ （收稿１３期：２００８．０７．０９） 四川医学２００８年１１月第２９卷（第１１期） Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．１１ ・１５０５・ 人斑马导丝，然后采用内旋上挑法顺着导丝进入输尿 管管腔，寻找到结石后，拔出斑马导丝，插入钬激光光 纤，碎石能量１．０Ｊ，频率１０Ｈｚ，将光纤对准结石碎至＜ ｌｍｍ。结石合并有息肉者，钬激光进行消融（能量１．０ 输尿管中下段、长径＜１．２ｃｍ的结石为最佳；②女性患 者或年轻男性患者；③无上尿路手术史、输尿管弯曲和 狭窄。其禁忌证为：①老年男性患者，特别是前列腺肥 大患者；②有输尿管手术史且伴有扭曲；③瘢痕狭窄明 显的结石。目前认为输尿管镜钬激光碎石对输尿管中 下段结石效果较好，并认为是中下段输尿管结石治疗 １．５Ｊ，频率１０—２０Ｈｚ），将息肉依次切割气化。碎石术 后在输尿管内常规置双Ｊ管１根，本组置双Ｊ管４２例， 以免输尿管水肿致不全梗阻。 ２结 果 术后１周复查Ｂ超，若结石特别是输尿管上段结 石有可能碎石后部分入肾盂；较大的则１周后可予以 体外冲击波碎石，小的结石可自行排尽。本组有３例 输尿管结石在钬激光碎石过程中滑人肾盂，有２例结 石直径＞０．４ｃｍ，考虑自行排出有困难，・术后１周给予 体外冲击波碎石；有１例结石直径＜０．４ｅｍ，术后１个 月自行排出，无需手术处理。本组除有１例输尿管穿 孔立即中转开放手术外，其余患者术后１个月摄片或 Ｂ超检查显示输尿管上、中、下段结石排净率分别为 ８６％、９２％、１００％。本组４２例置双Ｊ管术后１个月拔 管。并发症发生２例，为术中输尿管穿孔，并发症发生 率占４．８％。手术时间２６ １３０ｍｉｎ，平均４５ｍｉｎ ｅ， ３讨论 目前，腔内碎石治疗中，钬激光以其高效的碎石能 力及很小的组织穿透性被国内外公认为最好的能量 源。钬激光不仅能粉碎所有成分的泌尿系结石，且碎 石后的颗粒较其他碎石方法细小；还具有良好的切割、 汽化和止血功能…，与新型小口径输尿管肾镜的联合 应用，使泌尿系结石的微创治疗发生了新的革命性变 化。泌尿系结石的微创治疗不再受结石成分和位置的 限制，均能达到高效、安全的效果［引。 输尿管肾镜联合钬激光碎石术可以对全长输尿管 包括自输尿管开口至ｕＰＪ处结石进行碎石，但以中、下 段特别是下段输尿管结石碎石成功率和结石排净率均 高于上段。本组４２例输尿管结石中，上、中、下段结石 单次碎石成功率分别为８４％、９０％、９８％，结石排净率 分别为８６％、９２％、１００％。这与中、上段特别是上段结 石在碎石过程中结石上移至肾脏，影响碎石成功率和 排净率有关。本组有２例致输尿管穿孑Ｌ发生在早期操 作阶段，熟练后基本无此并发症。对于息肉合并结石 的患者应用钬激光也可一一将此消融切除，这是 ＥＳＷＬ治疗所不能达到的。 操作体会：输尿管镜较其它内镜，有视野小、操作 空间小、难度大的特点，因此，细致、轻柔熟练的操作技 巧是手术成功的关键。碎石后术中应常规放置双Ｊ 管，这样可减少术后肾绞痛及输尿管狭窄的发生率。 输尿管镜钬激光碎石的适应证可为：①输尿管结石，以 的金标准，对于输尿管上段结石除采用输尿管肾镜钬 激光碎石外，还可根据情况选用经皮肾镜碎石、体外震 波碎石术（长径＜２ｃｍ）或后腹腔镜输尿管切开取石 术。输尿管上段结石钬激光碎石成功率低于输尿管中 下段原因是：①输尿管上段结石在输尿管镜进入管腔 时易造成结石上移滑人肾脏而致碎石失败，或由于碎 石时部分残余结石滑入肾脏而致碎石不完全，以后需 二次碎石。本组有３例输尿管结石在碎石过程中残余 结石滑人肾脏，都为输尿管上段结石 ②上段结石由 于输尿管镜插入时路程较长，易造成输尿管穿孔等并 发症，本组有２例输尿管穿孔发生在上段。本组８例 结石合并息肉，在输尿管镜到达病变部位后看到３种 情况：①结石和息肉同时看到的有２例；②先看到息 肉，切除息肉后再看到结石的有４例；③先看到结石， 碎石后再看到正常与扩张的输尿管之间有息肉的有２ 例。光纤对准息肉后应依次切割，注意在切割气化时 不要集中在一个点面上切割，应边切边观察，防止击穿 输尿管。息肉切割气化后管腔的直径与正常相仿。对 于合并息肉的输尿管结石术中全部放置双Ｊ管，以免 术后发生输尿管狭窄。本组有２例术中出现输尿管穿 孑Ｌ，发生在输尿管上段，究其原因为该患者既往有多次 ＥＳＷＬ史，结石远段输尿管明显成角扭曲及狭窄，术中 输尿管肾镜试行扩张通过时而发生穿孑Ｌ。出现穿孔后 应立即停止手术，如穿孔较大中转开放手术，如穿孔较 小可置双Ｊ管１根，留置４周后拔除。另经输尿管肾 镜钬激光碎石术弥补了ＥＳＷＬ的局限性，对一些妊娠、 安置心脏起搏器及过于肥胖等患者，仍可进行安全、有 效的治疗，本组有２例结石合并妊娠患者，通过输尿管 肾镜钬激光碎石取得了良好的碎石效果。 综上，输尿管镜钬激光碎石术由于它的高效、安 全、微创、时间短等优势，将会在泌尿外科领域得到广 泛运用。 参考文献： ［１］Ｃｈｅｎｇ ＭＣ，Ｌｅｅ Ｆ，Ｙｉｐ ＳＫＵ，ｅｔ ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｅｈｔｒｉｐｓｙ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｓｅｍｉ￣ｉｉｇｄ ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００１，３９（７）：７０２～７０８ ［２］Ｗｕ ＣＦ，Ｃｈｅｎ ＣＳ，Ｌｉｎ ＷＹ，ｅｔ ａ／．Ｔｈｒｅａｐａｕｔｉｅ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｕｒｅｔｅｒ ｓｔｏｎｅ：ｅｘｔｒａｅｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ ｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｖｅｒｓｕｓ ｓｅｍｉｉｒｇｉｄ ｕｒｅｔｅｒｏｒｅｎｏ・ ｓｃｏｐｅ ｗｉｔｈ ｈｏｌｍｉｕｍ：ｙｔｔｉｒｕｍ．ａｌｕｍｉｎｕｍ—ｇａｒｎｅｔ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ， ２００５．６５（９）：１０７５～１０７９ （收稿１３期：２００８．０６．１２）