宫腔镜检查及手术同意书

患者姓名

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的宫腔镜检查及手术

患有

，需要在

麻醉下进行手术。

性别

年龄

病历号

其他

手术潜在风险和对策

医生告知我如下

宫腔镜检查及手术

手术可能发生的一些风

险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命。

2）拟行手术方式：宫腔镜检查术/宫腔镜下宫颈锥形切除术，如术中发现子宫内膜或宫颈管息肉，则行息肉切除术；如术中发现宫腔粘连需行宫腔镜下粘连分离，术后需放置节育器3-6个月；术中如发现其他病变，

则行相应病灶切除术；

术后根据病理决定下一

步治疗方式，如术后病理报告为恶性肿瘤，则可能再次手术，手术可能需行术后补充化疗、放疗。

3）水钠潴留、低钠血症、电解质失衡。4）解剖变异及盆腔粘连或电损伤致膀胱、严重者可危及生命。

5）术中血管损伤致大出血

;术后出血。

肠管、输尿管损伤，并引起相应的并发症，

6）子宫穿孔；人流综合征；空气栓塞。

7）术后感染、宫颈及宫腔粘连、宫腔内血肿、脓肿。8）手术刺激引起内分泌失调。

9）宫腔镜只能发现以及处理宫腔、宫颈管病变，对于肌壁间或宫腔外病变无法发现

以及处理。

10）术后反复出血。

11）术后病变复发，甚至转移、恶变可能。12）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。

13）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术

中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。

14）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意

的其他事项，如：

。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在右。

2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

95%左

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。我□接受术中冰冻病理检查诊断

□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片

患者签名身份证号通讯地址

签名日期联系电话

年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名身份证号通讯地址

与患者关系

联系电话

签名日期

年

月

日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日