维普资讯 http://www.cqvip.com ・ １４１６・ 浙江临床医学２００７年１Ｏ月第９卷第１Ｏ期 连续硬膜外术后镇痛效果和并发症分析 徐荣钢施建中 陆文英 朱小勇 蔡锦土於立伟 连续硬膜外术后镇痛因镇痛效果确切、对全身影响小、 利于患者康复的优点而得到广泛应用，但同时所出现的并 发症严重影响患者安全和术后的安定情绪。现将本院２００３ 至２００６年４９１５例术后应用连续硬膜外镇痛的患者进行随 访，对镇痛效果和出现的并发症进行分析，报道如下。 １资料与方法 因既有手术因素，也有麻醉和镇痛因素。术后镇痛所用的 阿片类药、曲马多等可引起恶心、呕吐。文献｜１．２Ｊ报道，硬膜 外应用氟哌利多，即可减少术后恶心、呕吐，又可增强镇痛 效果，作者早期应用此配方。处理还包括静注氟哌利多１ ２ｍｇ或恩丹西酮４ｍｇ。但是，氟哌啶通过脑脊液和血液循环 到达脑边缘系统、黑质等部位，阻滞多巴胺受体，使锥体外 系纹状体的递质乙酰胆碱相对占优势，从而引起锥体外系 反应，出现两眼上翻、神志淡漠，严重者呼之不应、角弓反 １．１一般资料２００３年１月至２００６年１２月４９１５例术后镇 痛患者，年龄１７—７２岁；其中６ｏ岁以上３４６例（占７．０％）。 手术为普外、泌尿、骨科、妇产科等各类手术，其中妇产科 ３５３９例（占７２％）。术前患者ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级，术毕患者病情 稳定，术后经硬膜外导管接镇痛泵镇痛，镇痛时间３５ ４８ｈ。 １．２方法麻醉穿刺部位 Ｉ—Ｉ４椎间隙，麻醉方法为硬膜 外麻醉（占４ｏ．３％）或腰硬联合麻醉（占５９．７％），麻醉效果 佳。采用一次性微量输注泵，容量１００ｍｌ，流速２ｍｌ／ｈ，其中 ３５％带有０．５ｍｌ／１５ｍｉｎ的简易自控装置。镇痛基本配方：布 比卡因（或罗哌卡因）１５０ｍｇ、芬太尼０．３ｎ１ｇ（或曲马多０．３ｇ或 张、呼吸困难等，作者发现６例；处理包括停用镇痛液，安定 ５一ｌＯｍｇ或东莨菪碱０．３ｍｇ静注，症状均快速逆转。后期 （２ 年），作者在镇痛液中未加入氟哌利多，发现恶心、呕吐 并无明显增加。 下肢麻木无力是常见的并发症，多由局麻药浓度过高、 硬膜外导管过于偏向一侧脊神经根部，使感觉神经阻滞过 度、硬膜外导管压迫脊神经根或原有麻醉操作损伤等引起。 作者建议，麻醉操作时出现神经刺激症状，镇痛液中加入地 塞米松、高乌甲素等抗炎镇痛药物，利于神经恢复。 作者观察到年老体弱患者，容易出现嗜睡、呼吸抑制等 并发症，多由于镇痛液中芬太尼过量引起，处理包括静注纳 洛酮、冲淡镇痛液等。术后引起低血压的原因很多，２例低 血压也是年老体弱患者，停用镇痛泵后血压回升，考虑为镇 高乌甲素１６ ｎ￣）／ＪＩｌ生理盐水至１００ｍｌ。早期（１ 年）１５２４例 患者加用氟哌利多２．５—５ｍｇ。 １．３镇痛管理 由麻醉科医生负责随访，观察并处理并发 症。采用视觉模拟评分法（ｖＡｓ），０分为无痛，１０分为剧痛； ＜３分为优，３—４为良，≥５为差。 ２结果 痛导致硬膜外麻醉时效延长而引起低血压。硬膜外麻醉时 效延长和阿片类药物还可引起尿潴留，多见于骨科、普外 科、老年患者手术后，未进行导尿。处理：冲淡镇痛液、热敷 膀胱区和注射新斯的明，必要时可临时导尿。观察到１６例 皮肤瘙痒，考虑芬太尼引起，注射异丙嗪、纳洛酮多可缓解。 骶尾部皮肤红斑２１例，多出现于妇产科患者，考虑局麻药阻 ４９１５例患者镇痛效果优２９２７例，良１７４９例，优良率为 ９５．１％，差２３９例，占４．９％。存在的问题：硬膜外导管脱出 １７９例、导管阻塞５７例、接头漏液１１３例、镇痛泵流速明显缓 慢１５３例、下肢麻木无力２９１例（其中１例穿刺置管时有神 经刺激症状）、恶心、呕吐２１８例、尿潴留１６例、锥体外系症 状６例、皮肤瘙痒１６例、嗜睡１５例、呼吸抑制１例、骶尾部 皮肤红斑２１例、低血压２例。无穿刺点感染。 ３讨论 断了痛觉，并使周围血管扩张，术后少翻身，骶尾部受压可 引起局部软组织红肿，也可能与骶尾部潮湿有关。加强预 防和护理，如多翻身等。作者还观察到胃肠功能障碍，大多 是因为创伤、手术和麻醉刺激、患者术后不活动而引起，但 芬太尼可能共同起作用，不易分辨。建议鼓励患者尽早活 动，促进胃肠功能恢复，必要时应用胃肠道动力药。 临床上以布比卡因或罗哌卡因为主进行硬膜外术后镇 良好的硬膜外术后镇痛可使患者提早活动，促进机体 恢复，减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少 术后并发症。本科采用一次性微量注液泵经硬膜外给药用 于术后镇痛，效果满意。部分镇痛不全，多见于手术范围广 泛、镇痛药量相对不足、硬膜外导管脱出、导管阻塞、接头漏 液、镇痛泵流速明显缓慢等，如果系手术范围广泛、镇痛药 量相对不足等用药个体化原因，临时经硬膜外导管追加 ０．３７５％布比卡因５—１０ｍｌ，并酌情提高泵内局麻药或芬太尼 浓度即可。硬膜外导管脱出、导管阻塞多改用静脉镇痛，少 数由于导管折叠引起阻塞，展平并妥善固定即可。硬膜外导 管脱出主要由于出汗、固定不牢、活动过多等引起，处理重在 护理。接头漏液、镇痛泵流速明显缓慢，主要更换接头或泵。 术后恶心、呕吐（ｍｌｗ）是临床上常见的并发症之一，原 作者单位：３１１２０１浙江萧山医院麻醉科 痛，镇痛液中加入芬太尼、曲马多、高乌甲素等，用量根据患 者手术创伤范围、年龄、体质等情况调整，可以保证镇痛完 全，减少并发症。作者发现硬膜外应用氟哌利多，并不能明 显减少恶心、呕吐，一旦出现锥体外系症状，容易引起患者 恐慌，可应用安定、东莨菪碱对抗。加强护理和随访，充分 认识可能发生的并发症，并积极处理至关重要。 参考文献 １姚彤，王俊科．罗哌卡因与布比卡因复合芬太尼及氟哌利多硬膜 外术后镇痛的比较．中华麻醉学杂志，２００２，２２（２）：１２１～１２２． ２钱国柱，赵海燕．硬膜外腔注射氟哌利多延长芬太尼术后镇痛时 间１００例观察．齐齐哈尔医学院学报，１９９５，１６（３）：１８５．
