·574·中国血液净化2010年10月第9卷第10期 Chinese Journal of Blood Purification, October 12, 2010, Vol.9, No.10·护理园地·动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的疗效观察马志芳 向 晶 曾 鹂 崔立芹【摘要】目的 探索一项安全有效的动静脉内瘘药物溶栓方法。方法 将69例动静脉内瘘堵塞患者随机分成试验组35例和对照组34例，分别采用超声引导下直接穿刺血栓部位和传统溶栓方法，对两组患者的内瘘堵塞相关因素、溶栓效果、及溶栓后并发症进行比较。结果 两组患者在年龄、内瘘使用时间、透析时间和血栓形成时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组经溶栓后血管再通的患者是34例(97.2%)，对照组经溶栓后血管再通的患者是20例(58.8%)，两组内瘘再通率比较差异有统计学意义(χ2=19.76, P＜0.01)。试验组患者在溶栓后局部出血、局部血肿及局部疼痛并发症的发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，两组患者均未出现发热、皮疹和肢体障碍等并发症。结论 采用超声引导下直接穿刺血栓部位内瘘再通率高，溶栓后并发症少，具有穿刺定位准确、尿激酶用量小、局部药物浓度高等优势，此溶栓方法有较高的临床应用价值。【关键词】动静脉内瘘； 超声引导； 溶栓中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2010.10.014The effect of thrombolysis in arteriovenous fistula through puncture at thrombosis site guided by ultrasonog-raphy MA Zhi-fang, XIANG Jing, ZENG Li, CUI Li-qin. Institute of Nephrology, General Hospital of PLA,Beijing 100083, China【Abstract】 Objective To explore a safe and effective route to apply thrombolysis drug for thrombosis inarteriovenous fistula. Methods A total of 69 cases with the blockage of arteriovenous fistula due to thrombosis wereincluded in this study, and they were randomly assigned into two groups, control group treated with the traditionalthrombolysis therapy (n=34), or test group treated with modified thrombolysis anticoagulation through puncture atthrombosis site guided by ultrasonography (n=35). Result The re-patency rate was 97.2% (34 cases) in test group,and was 58.8% (20 cases) in control group (P<0.01). The complications relating to thrombolysis such as localhemorrhages, hematoma and pain were less in test group than in control group (P<0.01). No fever, skin rashes andmovement restriction in extremities occurred in both groups. Conclusion Puncture at thrombosis site guided byultrasonography for thrombosis in arteriovenous fistula has the advantages of higher re-patency rate, less complication,and smaller dosage of urokinase used but higher localized drug concentration. Therefore, this method may haveclinical application value.【Key words】 Arteriovenous fistula; Ultrasound-guided; Thrombolysis动静脉内瘘是血液透析患者最为常用的永久性血管通路之一，它具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用的优势。由于长期维持性血液透析患者多数伴有高血压、糖尿病、血管硬化等并发症，患者血管条件差、血管内膜增生、高凝状态、吻合口狭窄、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因造成内瘘血流量不足，甚至血栓形成导致内瘘堵塞。有文献报道内瘘血栓发生率可高达14%～36%[1]，是影响患者的透析治疗安全的独立危险因素，目前临床上尚无良好的解决方法。本研究采用超声引导下直接穿刺血栓部位治疗动静脉内瘘血栓的效果观察，取得满意的疗效。1 对象与方法1.1 研究对象解放军总医院自2004年至2009年收集69例动静脉内瘘堵塞患者，其中男51例，女18例，年龄20～82岁，内瘘使用时间为6～96月，其中原发病慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病21例，高血压肾病15例，不明原因导致肾衰竭5例；内瘘采用前臂桡动脉与头静脉吻合方式，其堵塞时间2～24h，血栓形成 作者单位：100853 北京，解放军总医院肾科血液净化中心中国血液净化2010年10月第9卷第10期 Chinese Journal of Blood Purification, October 12, 2010, Vol.9, No.10·575·的位置在动静脉吻合口处,血栓大小2～5cm， 无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病及严重高血压。将69例患者随机分成两组，试验组35例，对照组34例。1.2 研究方法 表1 两组患者内瘘堵塞相关因素(n=69, x±s)组别 例数 年龄(岁) 内瘘使用时间(月) 透析时间(月) 血栓形成时间(h)试验组 35 59.0±2.1 46.0±13.1 40.0±10.1 15.2±2.1对照组 34 57.0±4.0 49.0±11.3 41.0±12.0 14.1±3.2t值 - 0.062 0.775 0.425 0.502P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05注：-表示未进行统计学检验1.2.1 试验组 采用超声引导下直接穿刺血栓部位。发现血管杂音消失后，采用彩色多普乐超声检查，确定血栓大小、位置，选用7号头皮针，顺血流方向，在超声引导下直接穿刺内瘘血栓形成起始部位，穿刺针尖落在血栓处，采用脉冲式方法推注溶栓药物，首次推注5ml，给予局部保暖，15min后重复推注，方法同前， 注药后每15min听诊内瘘 杂音一次，推注速度、力度根据血栓大小、性质掌 握，尿激酶剂量配制方法：30万U溶于20ml生理盐水，尿激酶总量不超过50万U。尿激酶直接作用于 血栓部位，局部浓度高，药物用量相对较小。1.2.2 对照组 采用传统溶栓方法。发现血管杂音消失后，在距动静脉内瘘血栓处动脉端2～3cm处，摸到动脉波动，顺血流方向进行穿刺，注射前在内瘘 静脉端近心端上方10cm处缚止血带，注入后用手按摩血栓形成处，给予局部保暖， 15 min后在内瘘静脉端近心端2cm处，采用16G穿刺针抽吸血栓，可见条状或块状血栓， 松解止血带， 观察再通情况，如果溶栓失败，每30min重复推注一次，尿激酶剂量配制30万U溶于20 ml生理盐水，尿激酶总量往往会超过50万U。尿激酶随侧枝循环分流，局部浓 度低，药物用量相对较大。1.3 判断标准由医生护士共同评估患者溶栓指征，与患者及家属交代溶栓治疗风险，签定知情同意书。1.3.1 内瘘堵塞判断 手触内瘘搏动消失，听诊无杂音。内瘘堵塞时间在24h之内，血栓小于5cm。1.3.2 内瘘再通标准 手触内瘘有搏动；听诊杂 音响亮；B超显示：血栓消失，血流恢复，视为溶栓成功。1.4 统计学分析采用SPSS 10.0统计软件，对两组患者的计量资料均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异统计学意义。2 结果2.1 两组患者内瘘堵塞相关因素比较两组患者在年龄、内瘘使用时间、透析时间和血栓形成时间方面差异无统计学意义(P＞0.05,表1)。2.2 两组患者溶栓效果比较 试验组35例患者经溶栓后血管内瘘再通的患者是34例(97.2%)，溶栓失败的患者是1例(2.8%)；对照组34例患者经溶栓后内瘘再通的患者是20例(58.8%)，溶栓失败的患者是14例(41.2%)。两组内瘘再通率比较差异有统计学意义(χ2=19.76,P＜0.01)。2.3 两组患者溶栓后并发症比较试验组患者在溶栓后局部出血、局部血肿及局部疼痛并发症的发生率显著低于对照组(表2)，两组患者均未出现发热、皮疹和肢体障碍等并发症。 表2 两组患者溶栓后并发症比较(n=69)组别 例数 局部出血 局部血肿 局部疼痛试验组 35 3 1 19对照组 34 15 5 28χ2值 - 9.85 4.07 1.71P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01注：-表示未进行统计学栓验3 讨论3.1 血栓形成是导致动静脉内瘘失功的主要因素早在1856年德国病理学家wirchow就提出血栓形成的三个基本条件，即局部血栓与血流的淤滞；血液凝固功能亢进和局部血管内皮细胞损伤。维持性血液透析患者由于治疗的需要，存在诸多形成血栓的诱因：①患者每次透析治疗在需要在短时间内脱水，破坏了体内血容量的平衡易发生低血压；②内瘘手术是人为将动静脉血管吻合，改变了血管的自然走行和结构，导致吻合口血管内膜粗糙、血流减慢在低血压的诱导下形成附壁血栓；③为了保证血流量的需要，每次穿刺使用粗大16 G穿刺针，对血管内膜的损伤大，易形成瘢痕增厚导致内瘘栓塞；④透析后压迫止血时间长或压力过大；由于以上因素致使内瘘血栓形成发生率高，并随着内瘘使用时间的延长，血栓形成发生率不断增高。3.2 药物溶栓是治疗动静脉内瘘再通的简单安全有效的措施内瘘堵塞后可采取重新造瘘手术、介入球囊扩张术、深静脉置管等方法，但以上处理方法均存在中国血液净化2010年10月第9卷第10期 Chinese Journal of Blood Purification, October 12, 2010, Vol.9, No.10·576·操作复杂、创伤较大、破坏血管资源、透析不充分及价格昂贵等缺点。近年来，有学者应用纤维蛋白溶酶局部注射治疗内瘘血栓，获得较好疗效，其成功率各家报道不一，30%～70%不等[2-4]。2010年国家卫生部制定血液净化标准操作流程(SOP)提出：内瘘血栓24h内,首先可采用局部血管内注射尿激酶溶栓治疗。 动静脉内瘘是长期维持性血液透析患者的“生命线”，患者及家属对内瘘的保护及监测十分重视。动静脉内瘘为外周血管，血管走向表浅，搏动及杂音清晰，利于患者自我监测内瘘堵塞情况，患者自感瘘口处疼痛不适、杂音减弱等现象，比较容易被早期发现。尿激酶是目前临床上传统的、疗效确切、安全溶栓药物，已成功应用于急性心肌梗死、急性脑血栓、肢体周围动静脉血栓[5]。尿激酶系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶原，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，因此能有效溶解微小血栓，且对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性[6]，其药物半衰期短15 min，24 h后作用基本消失；尿激酶溶栓效果与血栓形成的时间、有无附壁血栓有关[7]。3.3 超声引导下的溶栓方法具有定位准确、药物浓度高的优势传统溶栓法由于无法准确确定血栓的位置，存在以下问题：①穿刺点距离血栓处远，侧支循环丰富，无法保持局部血药浓度；②缚止血带影响血液循环，血流减慢，造成再次血栓形成的危险；③局部按摩血栓部位，刺激血管继发栓塞和短期血栓复发；④尿激酶剂量大，超过安全剂量，局部穿刺部位出血发生率高。改良溶栓方法具有以下优势：①选用7号头皮穿刺针，减少对血管的刺激；②在超声引导下直接穿刺血栓部位，定位准确，确保局部血药浓度，减少尿激酶用量；③采用脉冲式推注方法，即可以保证一定压力，使药液准确注入血栓处，又避免对血管的强烈刺激；④不需要再次穿刺抽吸血栓，减少失血和对血管的破坏。有文献报道：当血栓造成血管闭塞时，尽可能靠近血栓部位输入，发挥局部溶栓作用[8]。已成为溶栓的关键，在临床上已被广泛认可。理论上增大尿激酶用量可以提高溶栓效果，但出血并发症也随之增加，所以单位时间内有效的血药浓度高低直接决定溶栓效果。本研究应用超声引导下穿刺溶栓方法，其操作简单，创伤小，并发症少，安全有效且血栓再通成功率高。我们认为内瘘溶栓成功的关键在于早期发现、及早溶栓、明确血栓部位、确保局部药物浓度、采用脉冲式注射方法和局部保持温度六个重要环节，缺一不可。药物溶栓治疗本身具有一定的风险性,为了探索一项安全有效的内瘘药物溶栓方法，将溶栓并发症的风险降低到最低限度，本研究不建议采用血栓处局部揉搓、静脉端抽吸血栓、止血带阻断血流等方法，避免造成对患者不必要的失血、损伤血管及栓塞等并发症的发生，因此动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的方法，在临床上有较高的应用价值。参 考 文 献[1] Drukker W, Parsons FM, Maher JF. Replacement of renal fuction by dialysis[M]. 2nd ed. Boston, the Hague,Dordrecht: Martinus Nijhoff Publishers, 1983:171-185.[2] Schilling JJ, Eiser AR, Slifkin RF, et al. The role ofthrombolysis in hemodialysis access occlusion[J]. Am JKidney Dis, 1987,10:92-97.[3] Zeit RM, Cope C. Failed hemodialysis shunts. One year ofexperience with aggressive treatment[J]. Radiology, 1985,154:353-356.[4] Mangiarotti G, Canavese C, Thea A,et al. Urokinase treat- ment for arteriovenous fistulae declotting in dialyzedpatients[J]. Nephron, 1984,36:60-64.[5] 林劲, 吴明, 李新明,等. 尿激酶治疗下肢深静脉血栓的临床观察 [J]. 中国基层医药, 2003,10:225-226[6] 陶宏炜, 郭恩覃. 尿激酶原选择性溶解血栓的实验研究[J]. 中华整形外科杂志, 2000,16:96-98.[7] 宋岩, 李冀军, 张壹言,等. 局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨[J]. 中国血液净化, 2007,6:597-600.[8] 王玉柱. 血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析[J]. 中国误诊学杂志, 2005,5:213-215.[9] 田亚茹, 王春英. 尿激酶溶栓在血液透析血管通路中的应用体会[J]. 透析与人工器官, 2009,20:43-44.(收稿日期：2010-05-06)(本文编辑：赵青艺)