浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一
1. 安 全 管 理
1.1工程基本情况
工程名称 施工单位 浙 江 省 建 筑 业 管 理 局
编
浙江省建筑业行业协会施工安全和设备管理分会
1.1.1 建设工程项目安全监督登记表
建设单位（章）： 施工单位（章）： 登记日期： 安监编号： 建设单位： 安全目标： 工程名称： 工程地点： 项目负责人： 联系电话：
备案项目 建设单位 1 2 3 4 施工单位 5 6 7 8 备案内容 建设工程项目基本情况表 企业安全生产许可证复印件 危险性较大的分部分项工程清单 份数 页数 项目安全文明施工组织管理机构和三类人员证书（企业主要负责人、项目负责人、 专职安全生产管理人员）复印件 特种作业人员登记表及证件复印件 施工现场机械设备情况 建筑工程施工人员保险单 中标通知书复印件 0
9 其他相关资料（按工程实际补充填写） 10 11 注：1、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份; 2、施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件及复印件。 建设行政主管部门安全监督机构（章） 年 月 日
1.1.2 建设工程项目基本情况表
建设单位（章）： 项目负责人（建设单位）：
安监编号 登记日期 工程名称 工程地址 建筑面积（m2） 结构类型 层/栋 工程造价（万元） 计划开、竣工日期 安全管理目标 法定代表人 联系电话 资格等级 联系电话 项目负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 项目总监 联系电话 施工单位 项目负责人 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位项目负责人（签名）： 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 年 月 日 注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名；
1
2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。 填表人： 联系电话： 2
1.1.3 证书清单
工程名称： 序号 单位名称 证书名称 证书编号 发证单位 发证时间 份数 备注 说明：证书包括以下内容（复印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、安全生产许可证、分包单位资质证书及安全生产许可证等。 填表人： 日期：
3
1.1.4 危险性较大分部分项工程清单
工程名称： 日期： 危险性较大分部分项工程名称 一、基坑支护、降水工程 有 无 备注 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件 和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工 程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、 飞模等工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭 设跨度10m以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 无 备注 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程 （四）吊篮脚手架工程 危险性较大分部分项工程名称 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
4
有
（六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程 七、其他 （一）建筑幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程 （三）人工挖扩孔桩工程。 （四）预应力工程 （五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 注：1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证； 2.本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。 施工单位项目负责人签字： 监理单位项目负责人签字： 建设单位项目负责人签字：
5
1.1.5 危险源识别和风险评价表
工程名称： 序号 作业活动（部位） 危险源 可能导致的事故 风险级别 控制方式 备注 注：1、风险级别：一般、中等、重大；2、控制方式：运行控制、制订管理方案、制订应急预案。 编制人： 批准人： 日期： 1.1.6 重大危险源动态管理控制表
工程名称：
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序号 工程部位 重大危险源 重大危险源监控措施 监控起止时间 监控责任人 注：本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处。 编制人： 批准人： 日期： 1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表
工程名称： 序号 工作单位 姓名 性别 出生年月 岗位 资格证书名称 证书编号 证书 有效期 发证单位 备注 7
注：1、项目管理人员资格证书原件查验后，将复印件附后。2、资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3分包单位管理人员证书一并登记。 填表人： 项目负责人： 日期： 1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表
工程名称： 序号 工作单位 姓名 性别 出生年月 工种 发证单位 证书编号 证书 有效日期 进场日期 出场日期 8
注：1、建筑施工特种作业人员：建筑电工、建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通脚手架架子工、建筑附着升降脚手架架子工、建筑起重信号司索工（含指挥）、建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机、建筑物料提升机司机、建筑塔式起重机安装拆卸工、建筑施工升降机安装拆卸工、建筑物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2、分包单位特种作业人员证书一并登记；3、本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、出场日期可不填写；施工过程中应动态登记。 填表人： 项目负责人： 日期： 1.1.9 施工现场主要机械设备一览表
工程名称： 序号 机械设备名称 型号 使用部位 设备产权 备案编号 产权单位 安（拆）单位 使用单位 计划 进场日期 计划 退场日期 9
注：1、主要机械设备指：土石方机械、打桩机械、起重机械等机械设备；2、无设备产权备案编号的应填写企业自编号。 填表人： 项目负责人： 日期：
1.1.10 施工现场总平面布置图
工程名称：
10
（粘贴处） 注：施工现场总平面布置图应按基础、主体、装饰阶段和现场发生变化时分别绘制 编制人： 审核人： 批准人： 日期：
1.1.11 施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图
工程名称：
11
（粘贴处） 注：施工现场安全标志平面布置图应按基础、主体施工阶段和现场环境发生变化时分别绘制 编制人： 审核人： 批准人： 日期：
1.1.12 施工现场安全防护用具一览表
工程名称： 序号 安全防护用具名称 规格型号 生产厂家 生产许可证编号 数量 购置日期 进场日期 合格证/检验报告 12
注：安全防护用具：安全网、安全帽、安全带、劳动保护用具等。 填表人： 项目负责人： 日期： 13
1.1.13 施工现场安全生产文明施工措施费用预算表
工程名称： 类别 费 用 项 目 名 称 安全警示标志牌 现场围档、大门 五牌二图 企业标志及宣传用品 文明施工和 环境保护 道路、排水、地面 绿化 材料堆放设施及仓库（易燃、易爆物品） 现场防火及消防器材配置 垃圾清运及场地保洁（密闭式垃圾站、分类存放） 现场办公生活设施的设置（符合卫生、安全要求） 配电线路 临时设施 施工现场临时用电 配电箱开关箱 接地保护装置 楼面、屋面、阳台、楼梯边等临边防护 通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口防护 安全施工 垂直方向交叉作业、高空作业等防护设施 劳动保护用品 安全监控设备 其他 合计费用 各单位自行确定的项目 预算费用 （元） 注：安全生产、文明施工费用预算应按住建部规定所列范围编制，做到专款专用。 填表人： 项目负责人： 日期： 1.1.14 施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表
工程名称：
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序号 类别 费用项目名称 合 计 本次投入费用（元） 累计投入费用（元） 投入 时间 注：实际发生费用由财务人员根据明细账进行统计。 填表人： 项目负责人： 日期：
浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一
1. 安 全 管 理
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1.2安全规章制度
工程名称 施工单位 浙 江 省 建 筑 业 管 理 局
编
浙江省建筑业行业协会施工安全和设备管理分会
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1.2.1 建设工程安全生产法律、法规、规章和规范性文件清单
工程名称： 序号 名称 编号 发布单位 施行日期 备注 注：请罗列出本工程适用的法律、法规、规章和规范性文件、相关资料现场备查。 填写人： 填写日期：
1.2.2 建设工程安全生产技术标准、规范清单
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工程名称： 序号 标准、规范名称 编号 批准单位 施行日期 备注 注：请罗列出本工程适用的技术标准、规范、相关资料现场备查。 填写人： 填写日期：
1.2.3 建筑施工企业安全生产规章制度清单
工程名称：
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序号 文件名称 编号 发文单位 施行日期 备注 注：请罗列出本企业安全生产规章制度，相关资料附后备查。 填写人： 填写日期：
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1.2.4 建设工程项目部安全管理机构网络
工程名称： 编 制 人： 职务： 审 核 人： 职务： 批 准 人： 职务： 编制日期：
1.2.5 建设工程项目部安全生产责任制
工程名称： 施工单位：
1.2.6 建设工程项目部各级安全生产责任书
工程名称： 施工单位：
1.2.7 建设工程项目安全生产事故应急救援预案
工程名称： 编 制 人： 职务： 审 核 人： 职务： 批 准 人： 职务： 编制日期：
1.2.8 工程建设安全事故快报表
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事 故 基 本 信 息 序 号 *事故发生时间 *事故发生地点 *发生区域类型 *事故类型 *天气气候 *发生地域类型 *事故发生部位 事故简要经过原因 初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 工程规模 （平方米/延米） *工程专业 工程造价 （万元） *结构类型 *工程性质 本工程第几次事故 开工日期 基本建设程序履行情况 *形象进度 投资主体 承包形式 计划竣工日期 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 21
负责该工程安全生产监督单位 *建设单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 *监理单位名称 监理总监姓名 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 总 承 包 单 位 *名称 资质证书编号 法定代表人 项目经理姓名 专职安全人员姓名 本年度第几次事故 资质等级 企业性质 安全生产证可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 专 业 承 包 单 位 *名 称 资质证书编号 法定代表人 项目经理姓名 专职安全人员姓名 本年度第几次事故 资质等级 企业性质 安全生产证可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 劳 务 承 包 *名 称 资质证书编号 法定代表人 项目经理姓名 专职安全人员姓名 本年度第几次事故 资质等级 企业性质 安全生产证可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 事 故 人 员 伤 亡 情 况 *死亡人员数量（人）
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*重伤人员数量（人）
总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施 工 伤 亡 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 备注：加*的项目为第一次快报必填项。 浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一
1. 安 全 管 理
1.3安全教育和交底
工程名称 施工单位
浙 江 省 建 筑 业 管 理 局
编
浙江省建筑业行业协会施工安全和设备管理分会
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1.3.1 施工现场建筑工人三级教育登记表
工程名称： 序号 姓 名 性别 年龄 工种 教育 学时 得分 时间 身份证号码 户籍地址 进工地 时间 离开工地时间 备注 填表人： 审核人： 填表日期：
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1.3.2 建筑工人三级安全教育登记卡
工程名称： 工种： 编号： 姓 名 户籍地址 身份证号码 进工地日期 三级教育 内容 性别 建卡日期 教育日期 教育人签名受教育人 及学时 及职务 签名 年龄 照 片 公 司 级 项目部级 班 组 级 备注 25
1.3.3 项目管理人员年度安全培训登记表
工程名称： 序号 姓名 工作岗位 培训内容 培训时间 学时 成绩 培训单位 注：项目管理人员年度安全培训应附相关培训证明材料。 填表人： 填写日期：
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1.3.4 安全技术交底记录汇总表
工程名称： 编号 分部分项工程名称 施工部位 交底类别 交底人 接受交底负责人 交底日期 备注 填表人： 填写日期：
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1.3.5 安全技术交底记录表
编号：
工程名称 作业部位 交底类别 分部分项 工程名称 作业内容 交底日期 交 底 内 容 项目技术负责人签名 交底人 项目专职安全员签名 作业人员 签名 接受交底 负责人签名 注：1、交底类别指总分包安全技术交底、专项施工方案安全技术交底、工人岗前安全技术交底、季节性交底等；2、专项施工方案交底内容较多时可附有关交底资料；3本表一式二份，交底人、接受交底人各一份，交底人一份存档。
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1.3.6 民 工 学 校 有 关 资 料
工程名称： 施工单位： 浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一
1. 安 全 管 理
1.4安全活动
工程名称 施工单位
浙 江 省 建 筑 业 管 理 局
编
浙江省建筑业行业协会施工安全和设备管理分会
1.4.1 工 地 安 全 日 记
日 期 天 气 安 全 生 专职安全员： 产 情 况 日 期
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天 气
安全生 专职安全员： 产情况 1.4.2 班组安全活动记录表
工程名称： 班组：
日 期 天 气 作业部位 主持人 活动类别 工 作 内 容 30
安 全 生 产 活 动 内 容 参加人员签名： 记录人：
1.4.3 企业负责人施工现场带班检查记录
单位名称 工程名称 带班日期 带班人姓名 参加人员 工程形象进度 职 务 31
带班检查工作内容： 带班检查人意见或工作要求： 企业负责人： 年 月 日 注：1、企业负责人指企业法人代表、总经理、副总经理、总工程师、副总工程师、安全质量部门负责人：分公司经理、副经理、技术负责人；2、本记录由带班检查人签字并分别在企业和项目存档备查。 1.4.4 项目负责人施工现场带班记录
工程名称： 日 期 带班工作部位 当天工地主要生产活动 天 气 带班工作内容： 带班意见或工作要求： 项目负责人： 年 月 日 注：本记录由带班人签字在项目存档备查。
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项目负责人施工现场带班记录
工程名称： 日 期 带班工作部位 当天工地主要生产活动 天 气 带班工作内容： 带班意见或工作要求： 项目负责人： 年 月 日 注：本记录由带班人签字在项目存档备查。 1.4.5 各类安全专项活动实施情况检查记录表
工程名称 专项活动名称 专项活动内容 检查组人员 项目部参加人员 专项活动组织部门 检 查 日 期 项目部对安全专项活动的实施情况： 上级部门检查组对安全专项活动提出的改进或整改意见： 33
整改落实情况： 项目负责人： 年 月 日 注：施工企业和项目部应积极贯彻建设行政主管部门开展的各类安全专项活动，并进行记录存档备查。施工企业自行开展的各类安全活动也应按本表进行记录。 记录人： 年 月 日
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