学校： 班级/院系/岗位：
本人及共同生活人员有无重点地区旅居史及重点人员接触史 有/无 如有填写 具体情况 班主任/负责人： 填表日期： 晨检情况 午检情况 晚检情况 异常状况 是否缺课/缺课/缺勤原备注 处置情况 缺勤 因 其他异常症状 姓名 其他异常其他异常体温（℃） 体温（℃） 体温(℃) 症状 症状 填表说明：
1.体温正常的划“√”，异常的标注具体温度。
2.其他异常症状没有填“无”，如有请选填“发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻、结膜炎”。 3.晚检情况在校住宿人员填写，其他人员可不填。 4.此表每日填写，存档备查。
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