工程名称： 编号： 致 (监理单位): 于 年 月 日 时在 工程施工中，发生的 问题(事故)。已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 设计单位审查意见： 设计人： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 抄报： 注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
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