指南・共识 编辑：张丽敏Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｌｍｓｑｙｓ＠１２６ ｃｏｎｒ 《１３受体阻滞剂在高血压应用中的 专家指导建议》（２０ １３）要点 ＆４１２０００株洲恺德心血管病医院朱明恕（编辑整理） １３肾上腺素能受体阻滞剂（１３受体阻 滞剂）在高血压临床治疗中适应证明确， 疗效肯定，但临床应用不足，特别是在 单纯高血压患者中的使用仍存在一些疑 虑。鉴于此，国内众多专家学者对１３受 体阻滞剂在高血压临床合理应用方面给 予高度关注，并通过专家们的广泛讨论 达成以下指导建议。 １３受体阻滞剂。③新近的研究支持非 阿替洛尔１３受体阻滞剂的心血管保护 作用，尤其是有血管扩张作用的１３受 大剂量利尿剂联合。１３受体阻滞剂与ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ联合在单纯高血压患者 埕￡推荐。 高血压合并冠心病或心力衰竭 高血压合并冠心痛 国内外冠心病 体阻滞剂。④８受体阻滞剂在不同年 龄患者显示不同的疗效，中青年患者 使用１３受体阻滞剂后心血管事件发生 率与其他降压药物相似，在老年人群 中疗效劣于其他药物，因此在中国高 血压防治指南中对于老年高血压患者 强调不首选１３受体阻滞剂。⑤１３受体 指南均指出Ｂ受体阻滞剂是治疗冠心病 的推荐药物，尤其合并心绞痛、心肌梗 死和心力衰竭患者。 高血压合并收缩性心力衰竭建议 所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患 者应用１３受体阻滞剂，而且需终身使 用，除非有禁忌证或不能耐受。１３受体 ３受体阻滞剂在中国的应用现状 １指南推荐２０１０年中国高血压防治 指南对１３受体阻滞剂在高血压治疗中的 推荐与其他４类降压药的推荐等级是一 阻滞剂与其他降压药物一样也存在不 良反应，应当给予更多重视。１３受体 阻滞剂的常见不良反应包括心动过 阻滞剂均应从极小剂量起始，如患者能 耐受，每隔２～４周将剂量加倍，直至达 到心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最 大耐受量。治疗宜个体化，目标剂量的 确定一般以心率为准：清晨静息心率５５～ ６０次／分（≥５５次，分）即为达到目标剂量或 耐受剂量。 致的。１３受体阻滞剂可单用或与其他药 物联合使用，尤其适用于伴快速心律失 常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经 活性增高以及高动力状态的高血压患者。 应月 －足调查显示，我国高血压或冠 心病患者Ｂ受体阻滞剂的使用率明显不足。 顾虑来源从我国高血压人群调查发 现，影响我国高血压患者使用Ｂ受体阻滞 剂的因素有３个方面：首先是担忧心动过 缓；其次是担心长期大量使用会对血糖、 缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、糖 脂代谢异常和对性活跃的男性可能会 有所影响。 Ｂ受体阻滞剂的分类和代表药物 根据受体选择性 １３受体阻滞剂可 分为３类：①非选择性１３受体阻滞剂， 其代表药物为普萘洛尔，该类药物在临 床已较少应用。②选择性１３。受体阻滞 剂，代表药物为比索洛尔和美托洛尔， 临床建议 ●高血压伴交感活性增高及心率偏 快（静息心率Ｉ＞７５次／分）的中青年患者、 高血压伴冠心病或心力衰竭、高血压合 血脂带来不利影响；再次才是担心对改善 老年人中心动脉压和脑卒中预防作用不显 著。而事实上，我国使用Ｂ受体阻滞剂的 患者中，心率控制是远远没有达标的。基 于此，本指导建议的提出是必要的。 是临床常用的Ｂ受体阻滞剂。③有周围 血管舒张功能的１３受体阻滞剂，如卡维 地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔、奈比洛尔。 根据药代动力学特征 １３受体阻滞 并心房颤动（心室率快者）优先推荐使用１３ 受体阻滞剂。 ●不适宜首选Ｂ受体阻滞剂的人群 包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、 脑卒中、间歇性跛行、严重慢性阻塞性 肺病患者。禁忌用于合并支气管哮喘、 Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重心动过 缓的患者。 剂亦可分为３类：①脂溶性１３受体阻滞 剂，如美托洛尔；②水溶性１３受体阻滞 剂，如阿替洛尔；③水脂双溶性１３受体阻 滞剂，如比索洛尔。 Ｂ受体阻滞剂应用的循证证据及应用观点 ①１３受体阻滞剂在高血压人群中的 预后研究较少。②以往多数的ｔ３受体阻 滞剂降压研究来源于阿替洛尔，在与其 他降压药物的比较研究中，并未显示出 优势的心血管保护作用，尤其是脑卒 中。阿替洛尔不是８受体阻滞剂中的代 １３受体阻滞剂在高血压及相关疾病中的应用 单纯高血压 １３受体阻滞剂作为５ 类一线降压药物之一，尤其适合有心率增 快等交感活性增高表现的单纯高血压患者。 高血压治疗中不建议大剂量１３受体阻滞剂与 ●对不适宜的人群，但临床存在交 感神经激活以及心率／＞７５次份ｆ合并严重 肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患 者，需评估后使用Ｂ受体阻滞剂，并监 测血糖、血脂的变化。建议使用比索洛 尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈比洛尔。 表药物，其研究结果不宜推广到所有 １０中圃柱犀置矸２０１３年第２８期（第２９卷总第５６２期） 编辑：牛静张丽敏Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｉｕｘｉｎｙｕａｎｌ＠１ ６３．ｃｏｍ 基层医生接诊技巧系列 停经１０个月，阴道出血１０余天 ▲１ ０００５０首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎 基本情况患者，女，４９岁，自述 心悸等症状；此次出血的诱因和伴随症 状，是否做过检查，是否使用避孕药或 性激素治疗（需要排除因避孕药或性激素 使用不当引起的出血）。 临床信息既往月经周期为５／３０ 恶性肿瘤常伴有全身症状，如消瘦、体 重减轻等。 临床信息患者一般情况好，无接 触性出血，无阴道异常排液 ，无腹痛及 膀胱、直肠的压迫症状，无组织物排出。 信息分析：由以上问诊结果，可初 步排除晚期妇科恶性肿瘤。 停经１０个月后，又阴道出血１０余天，到 社区就诊。 问题１：对于该患者应该追问哪些病史？ 追问病史之前，首先应根据患者自 述，明确以下信息：①４９岁女性，已经 到围绝经期年龄；②月经已经停止１０个 月；③停经１Ｏ个月后又出现阴道出血。 对围绝经期妇女出现的阴道出血， 天，末次月经是１０个月之前。停经后有 轻度潮热、间断心悸、失眠。此次出血 无明显诱因，出血量少，间断淋漓，呈 暗红色。未到医院进行检查和治疗，自 服止血药治疗无效。 信息分析：由以上问诊可知，该患 问诊三排除晚期恶性肿瘤后，还 应该进一步排除出血的其他可能原因： 内科疾病引起的出血、宫内节育器引起 应该想到常见的以下疾病：①月经失调 ——的出血等。并了解患者有无其他部位出 血，有无合并内科疾病，患者生育、避 孕史及家族史。 临床信息特殊。 信息分析：无其他部位出血现象， 不支持血液系统疾病（尚需实验室检查进 一常见的围绝经期功能失调性子宫出 者为围绝经期妇女，有围绝经综合征的 潮热、间断心悸、失眠等症状；未到医 院检查。初步分析出２种可能性：一是 围绝经期功能失调性子宫出血，二是生 血；②与良性肿瘤相关的疾病——子宫 肌瘤等；③与恶性肿瘤相关的疾病—— 子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢功能性肿 无其他部位出血，无慢 性病史；孕２产１，工具避孕；家族史无 瘤、子宫肉瘤等；④全身性疾病（特别是 血液系统疾病）也可引起阴道出血。每种 相关疾病各有其特点，作为社区医生， 在问诊时应注意了解以下病史。 问诊一患者为４９岁女性，首先要 殖道肿瘤需要进一步排除。 问诊二妇科良、恶性肿瘤，对围 绝经期妇女不能忽视。一般情况下，从 问诊中可以进行鉴别。比如接触性出血 常见于子宫颈癌；阴道异常排液常见于 子宫内膜癌，晚期可有组织物排出；出 现膀胱、直肠的压迫症状或发现腹部包 步证实）；患者使用工具避孕，排除宫 内节育器引起的出血。 想到与围绝经期疾病有关。所以，第一 步要了解月经情况，尤其是停经前后一 段时期的月经情况；停经后有无潮热、 问题２：根据问诊情况，如何分析病情 确定诊断思路？ 块，常见于子宫肌瘤和巨大卵巢囊肿； ●对使用常规剂量１３受体阻滞剂血 压未达标，而心率仍ｔ＞７５次／分的单纯高 血压患者可加大１３受体阻滞剂剂量，有利 于血压和心率双达标。单纯高血压患者如 者要慎重评估，缓慢减少剂量，切勿 突然停药。 患者，伴快速心律失常、冠心病、慢性 心力衰竭的高血压患者。 使用Ｂ受体阻滞剂时应监测血糖、 血脂，定期进行血压和心率的评估，有 在临床治疗中，高ｐ 选择性的ｐ受 体阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔，或 能耐受，应将心率管理在６０～７５次份。 单纯高血压患者使用Ｂ受体阻滞剂后 心率已降至＜５５次 静息状态）血压仍为达 标者，可联合二氢吡啶类ＣＣＢ，血压已达 标者可适当缓Ｉ曼减少Ｂ受体阻滞剂的剂量。 ●高血压伴冠心病或心力衰竭的 效地进行血压和心率的管理，以最大限 度地保证患者使用的依从性和安全性。 专家结语 兼有血管舒张作用的Ｂ受体阻滞剂如卡 维地洛、阿罗洛尔或奈比洛尔可以作为 优先推荐使用。 对使用Ｂ受体阻滞剂血压未达标者 可联合长效ＣＣＢ。８受体阻滞剂与 ＡＣＥＩ／ＡＲＢ联合适用于高血压合并冠心 循证医学及荟萃分析支持Ｂ受体阻 滞剂在高血压治疗中一线的降压地位， 可作为初始和维持用药。 患者，Ｂ受体阻滞剂应从小剂量开始 应用，在患者可以耐受的情况下尽可 病或合并心力衰竭患者。对各类高血压 患者均需血压和心率的管理，血压达标 的同时，应关注心率达标。 Ｂ受体阻滞剂尤其适用于交感神经 活性增高以及高动力状态的单纯高血压 能增加剂量使心率达标。对不能耐受 ２０１３年第２８期（第２９卷总第５６２期）中国社Ｊ芑吾盱１ １
