老年人居家适老化改造申请表 区 街道（镇） 社区（村） 填表时间： 年 月 日 申请人姓名 性别 民族 出生 日期 申请人身份证号 户籍所在地 家庭人数 房屋类型 □电梯房 □楼梯房 □平房 房屋权属 □申请人所有 □申请人租赁 □申请人亲属所有 □申请人亲属租赁 与申请人 关系 房屋产权人 申请改造房屋地址 （详细到楼层、门牌号） □（一）自费对象 申请人类别 □（二）资助对象：□1.分散供养特困人员中的老年人；□2.最低生活保障家庭中的老年人；□3.低收入困难家庭中的老区 街（镇） 联系电话 年人；□4.孤寡优抚老年人；□5.计划生育特殊家庭老年人 申请人失能情况及需求等级（如有，可填） （ ）度失能 照顾（ ）级 是否残疾 □是 □否 根据《老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单》填写具体项目名称和设备名称： 申请改造项目 □基础类项目：1、 ； 2、 ； 3 …… □可选类项目：1、 ； 2、 ； 3 …… □个性化项目（按各区、街镇实际填报）：1、 ； 2、 …… 本人及家庭成员自愿申请居家适老化改造，有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造，且未入住养老机构、未接受家庭养老床位服务、未接受过 部门提供或资助的相关居家确认声明 适老化改造项目。 以上情况如有不实，自愿承担相应法律责任。 申请人（监护人）签字： 年 月 日 房屋产权人 意 见 街道（镇） 审核 我已知悉并同意对该房屋进行老年人居家适老化改造。 签字： 年 月 日 申请人是否存在以下不予资助的情形： □1.老年人已入住养老机构； □2.老年人已按照 接受过老年人家庭改造 □3.已向市残联申请或完成残疾人家庭无障碍改造的； □4.老年人已享受家庭养老床位建床资助的； □5.老年人家庭已通过 购买服务、公益创投、社会捐赠等途径获得《老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单》中部分项改造项目或老年用品； □6.其他，请列明： 是否同意改造：□是 □否 街道（镇） 审核意见 是否同意资助：□是 □否 不同意理由： 单位（盖章） 年 月 日 是否同意改造：□是 □否 是否同意资助：□是 □否 单位（盖章） 年 月 日 审核意见 备注：1.本表由申请人如实填写，申请 资助的老年人家庭需经街道（镇）审核，报区民政局审核。
2.申请人除提交申请表外，还需提交身份证（验原件）、房屋产权证明或租赁协议复印件。
3.改造期间出现不愿继续按照计划进行改造的情况，建议停工，并由老年人及其家庭自行承担已产生的相关费用， 不予支付相关资助。