价值分析刘远高，李杰平，付哲祥，吕志强，李昌松［摘要］目的 探讨肝脏核磁共振(MRI)检查在高度异型增生结节(high-grade dysplastic nodules, HGDN)与早期肝细胞癌
(hepatocellular carcinoma, HCC)肿瘤组织鉴别诊断的应用价值，为病人的早期筛检及个性化防治方案的制定提供参考依据。
方法于2016年4月一2017年11月采用定群抽样法选取湖北省汉川市人民医院经病理活检确诊为HGDN与或早期HCC的患者共
110例，在征得受试者知情同意的基础上对受试者进行MRI系列检查,采用于检验或Fisher确切概率法对各检测结果的阳性率进
行比较，采用ROC受试者特征曲线初步评估MRI在HGBN及早期HCC诊断中的敏感性和特异性。结果 病理活检结果定性为
HGDN的52例患者中，结节的检出率达96.97% (128/132),病理活检结果定性为早期HCC的58例患者中，结节的检出率达97.70%
(85/87),以病理活检结果为金标准的ROC曲线的结果显示，MRI检査在HGBN及早期HCC诊断中的诊断价值较好(曲线下面
积分别为0.834和0.846,二者均大于优质诊断标准的临界值0.6)。HGDN组I\\WI的低信号所占比例最高，其次为等信号，同时只
有极少比例的高信号病例存在;HCC组则可见T|WI的高信号所占比例最高，等信号和低信号的检出比例都非常少。2组T】WI信号
特征差异有统计学意义(P<0.05)。HGDN组T2WI的高信号所占比例最高,其次为等信号，只有极少比例的低信号病例存在,HCC 组则在T2WI的分布则为高信号所占比例最高，等信号和低信号的检出比例很少,2组AWI信号特征差异有统计学意义(P<0.05)。
此外,HGDN组动脉期的高信号所占比例最高，其次为等信号,极少比例为低信号;HCC组则表现出高信号所占比例最低,等信号 和高信号的检出比例都很少,2组动脉期信号特征差异有统计学意义(P<0.05)。结论HGBN及早期HCC组患者均可见T】WI、
T2WI,动脉期信号强度存在差别,TiWI、T2WI、动脉期不同信号强度对HGDN与早期HCC有鉴别诊断的价值,MRI检查不仅在
筛检HGDN以及HCC具有较好应用价值，同时对于HGDN以及HCC的进一步鉴别也具有较好的分辨能力，在临床上能达到与病
理活检基本持平的筛检能力，二者并用可能对患者的病情具有更好的提示价值。［关键词］高度异型增生结节;肝细胞癌；MRI；鉴别诊断;价值评估［中图分类号］R445.2
［文献标识码］A
［文章编号］2095-3402 (2(H9) 03-225-04DOI： 10.3969/j.issn.2095-3402.2019.03.014Diagnostic value of MRI for identifying HGDN and early HCC tumor tissuesLIU Yiiangao, LI Jieping, FUZhexiang, LVZhiqiang, LI Changsong. Department of Radiology, People's Hospital of Hanchuan City, Hanchuan Hubei431600, ChinaCorresponding author: LI Changsong, E-mail: 115955587@qq.com［Abstract］ Objective To explore the applicability of liver magnetic resonance imaging (MRI) in the differential
diagnosis of HGDN and early HCC tumor tissues, and to provide reference for the early screening and individualized prevention and treatment of patients. Methods Between April 2016 and November 2017, 110 patients were diagnosed with HGDN and early HCC by pathological biopsy using a group sampling method. The subjects gave the informed
consent before the MRI series of tests. The positive rate of each test was compared by /2 test or Fisher exact probability. The sensitivity and specificity of MRI in the diagnosis of HGBN and early HCC were evaluated by the ROC receiver characteristic curve. Results Among the 52 subjects whose pathological biopsy results were qualitatively HGDN, the
detection rate of nodules was 96.97% (128/132) . The pathological biopsy results were identified as 58 cases of early HCC. The detection rate of nodules was up to 97.70% (85/87). The results of the ROC curve with pathological biopsy results as
the gold standard showed that MRI examination was of better diagnostic value in HGBN and early HCC diagnosis (the area under the curve was 0.834 and 0.846, respectively) . The critical value of the diagnostic criteria was 0.6, and the sensitivity作者单位：431600湖北汉川，湖北省汉川市人民医院放射科通信作者：李昌松，E-mail： 115955587@qq.com
• 226 ・空军医学杂志 2019 年6月 第 35 卷 第3 期 Medical Journal ofAir Force, W1.35, No.3, June, 2019and specificity were basically at a high level. In the HGDN group, the low signal rate of TjWI was the highest, followed by equal signals, and only a small proportion of high signals was detected. In the HCC group, the high signal rate of T】WI
was the highest, and quite few equal signals or low signals were detected. There were differences in the characteristics of the TyWI signals in the 2 groups, and the difference was statistically significant (P<0.05). In the HGDN group, T2WI had the highest proportion of high signals, followed by equal signals, and only a small number of cases of low signals
were detected. In the HCC group, the proportion of low signals of T2WI was the highest, while the proportion of equal
signals and high signals was small. There were differences in the characteristics of the T2WI signals in the 2 groups, and the difference was statistically significant (P<0.05) . In addition, the HGDN group had the highest proportion of high
signals in the arterial phase, followed by equal signals, and the lowest proportion was with low signals. The HCC group had the highest proportion of low signals, and the detection rate of equal signals and high signals was very low. There were differences in the signal characteristics of the arterial phase between the two groups, and the difference was statistically
significant (P<0.05). Conclusion The HGDN and early HCC patients show different signal intensities in T]WI, T2WI, and arterial phase, and the difference is statistically significant. MRI not only is effective for screening HGDN and HCC,
but also can help the identification of HGDN and HCC. It is clinically as effective for screening as pathological biopsy.[Key words] highly atypical hyperplasia nodules; hepatocellular carcinoma; MRI; differential diagnosis; valuation高度异型增生结节(high-grade dysplastic 73例(66.36%),多个结节状病灶105例(95.45%)。本
研究均在取得受试者同意的情况下进行。nodules, HGDN)又被称为腺瘤样增生，是肝硬化
背景下发生的结节性增生性病变，同时也是是肝
1.2判定标准HGDN判定标准为：①组织结构异型
性：肝组织周围细胞密度明显增大(1.5〜2倍)，肝细 胞呈不规则小梁状排列，肝血窦出现毛细血管化，肝
细胞癌重要的癌前病变；肝细胞癌(hepatocellular
carcinoma, HCC)其发病隐匿，早期通常无明显的症
状和体征，其恶性程度高、进展较快、预后差，在HCC
组织内部分网状支架消失，同时可见少量的假腺管； ②细胞异型性：呈现出散在分布的小细胞改变并伴有 核型异常，核聚集明显，胞核不规则，核质比增大，胞
的瘤体直径小于5 cm的情况下可以进行早期手术；癌 肿包膜的完整性、有无癌栓形成、机体免疫状态是否 良好都可直接决定患者的预后情况及质量一役据相
质嗜碱性增强，部分结节发生脂肪变性和克隆样细胞
关文献报道，由于临床上的甲胎蛋白(AFP)、CT检
群；③结节内结节：在高度异型增生结节内部形成新 的结节性癌变病灶，新生结节膨胀性增长，结节内细
查等筛检手段对HGDN以及HCC的筛检和鉴别诊断 价值不高卜讥而核磁共振(MRI)检査等手段比较之
胞增生活跃，异型性明显，伴有脂肪变性。早期HCC 判定标准为：①组织结构异型性：小细胞改变，肝组
下具有组织分辨率高、无创、无辐射等优势®刃，因此 本研究拟采用横断面的方法，对MRI检查在HGDN及
织周围细胞密度明显增大(2倍)，弥漫性脂肪变，无胆 管伴行的新生动脉数明显增多，肝血窦出现毛细血管 化明显增强；②细胞异型性：小细胞改变，伴轻度核异
HCC鉴别诊断中的价值做一综合评估，以期为病人的
早期筛检及个性化防治方案的制定提供参考依据。1对象与方法型性，核质比增大，胞质嗜酸性增强。1.3 方法 所有受试者进行MRI检查(Philips Bstar
1.1对象选取2016年4月一2017年11月采用定群抽 样法选取湖北省汉川市人民医院经病理活检确诊为
Trio a TIM System 3.0T超导型磁共振扫描仪，飞利浦，
荷兰)扫描程序：患者保持平静,行头先进仰卧位上腹 部扫描，进行呼吸训练，深吸气再屏气，无需屏气时自 由平稳呼吸。平扫：嘱病人配合呼吸，加呼吸门控，采
HGDN与或早期HCC的病例共110例，均符合HGDN
与或早期HCC的典型临床表现及实验室查体结果，
同时行MRI及超声引导下进行的病理活检2项检查， 经病理活检结果定性为HGDN 52例(47.27%),早期
用上腹部膈肌至脐水平常规MR噺层扫描。扫描参数：
用trufisp冠状位作定位像，重复时间4.3 ms,回波时间HCC 58例(52.73%)。其中男67例，女43例，平均年龄2.1 ms,显示野400~450,行平扫。扫描序列包括:T2WI
横断位、T2WI抑脂横断位、T\\WI正反相位等,b值分别
(43.77土 12.⑸岁；有家族史16例(14.55%),原发疾病
为病毒性肝炎86例(78.18%),原发疾病病程超过10年
为200 s/mm\\ 800 s/mm2,并于肝脏上下施加饱和带。
空军医学杂志 2019年6月 第35卷 第3期 Medical Journal ofAir Force, Vol.35, No.3, June, 2019• 227 •增强扫描对比剂为轧塞酸二钠（GD-EOB-DTPA）（拜 尔医药保健公司，德国），高压注射器经肘静脉团注轧
塞酸二钠注射液10 ml,推荐剂量：0.025 mmol/kg,速率 2 ml/s,造影剂注射结束后随即注射20 ml生理盐水冲
管,注射速率为2.0 ml/so扫描参数:冠状位作定位像，
重复时间4.3 ms,回波时间2.1 ms,显示野400~450。扫 描序列包括:T?WI横断位、T?WI抑脂横断位、T]WI正反
相位等,b值分别为200 s/mm\\ 800 s/mm2,并于肝脏上 下施加饱和带。1.4统计学处理应用SPSS 21.0软件对数据进行统 计分析，采用于检验或Fisher确切概率法对各检测结 果的阳性率进行比较（出现1WT<5采用校正公式，出
现T<1采用Fisher确切概率法），采用ROC受试者特 征曲线初步评估MRI在HGBN及早期HCC诊断中的 敏感性和特异性。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1病理活检结果52例HGDN经超声引导下穿刺 进行病理活检，结果定性为HGDN的观察对象中共 发现病灶132个,MRI检查共发现128个病灶，4个病
灶在影像学检查中未被发现，结节的检出率达96.97%
（128/132） ； 58例早期HCC经超声引导下病理活检结
果定性为早期HCC的观察对象中共发现病灶87个，
MRI检査共发现85个病灶，2个病灶在影像学检査中
未被发现，结节的检出率达97.70% （85/87）。2.2 MRI检查与病理活检结果的ROC曲线对比以病
理活检结果为金标准的ROC曲线的结果显示，MRI 检査在HGBN及早期HCC诊断中的诊断价值较好（曲 线下面积分别为0.834, 95%CI： 0.743-0.919, 0.846,
95%C7： 0.772-0.947,二者均大于0.6）,同时基本可
以做到敏感性和特异性兼顾（整条曲线落在标准参照
对角线的左上方）（图1、2）。2.3不同类型结节在MRI各项检查中的结果比较采
用于检验及Fisher确切概率法对不同类型结节在MRI注：HGDN：高度异型増生结节 注：HCC：肝细胞癌图[MRI检査对HGDN患者诊断图2 MRI检査对早期HCC患者
价值的ROC曲线
诊断价值的ROC曲线各项检查中的结果比较，以期对MRI在HGBN及早 期HCC鉴别诊断中的价值做一系统评估。结果显示，
T】WI、T2WI,动脉期不同信号强度患者人数在HGBN
及早期HCC组的构成比比较差异具有统计学意义（P
<0.05）。其中HGDN组1\\WI的低信号所占比例最高，
其次为等信号，同时只有极少比例的高信号病例存 在；HCC组则可见T\"啲高信号所占比例最高，等信
号和低信号的检出比例都非常少（P<0.05）。HGDN
组T2WI的高信号所占比例最高，其次为等信号，只有 极少比例的低信号病例存在；HCC组则在T?WI的分布 则为低信号所占比例最高，等信号和高信号的检出比 例很少（P<0.05） o此外，HGDN组动脉期的高信号所
占比例最高，其次为等信号,极少比例为低信号;HCC
组则表现出低信号所占比例最高，等信号和高信号的
检出比例都很少（P<0.05）（表1）。典型具有诊断意
义影像学表现详见图3〜7。表1不同类型结节在MRI各项检査中的结果比较影像学结果HGDN (“=52)HCC (n=58)/值P值TjWI15.8340.001高信号249等信号146低信号363t2wi14.455<0.001高信号327等信号156低信号545DWI3.2330.351高信号1417等信号2021低信号1820
动脉期12.654<0.001高信号318等信号1711低信号436静脉期2.9600.393高信号1518等信号3235低信号55延迟期4.8220.261高信号47等信号1614低信号3237注：HGDN：高度异型増生结节,HCC：肝细胞癌图3 T|WI结果（多发偏低信号 图4 T?WI结果（多发偏高信号结节） 结节）• 228 •空军医学杂志 2019 年6月第35卷第3期 Medical Journal ofAir Force, Vol.35, No.3, June, 2019图5增强扫描动脉期结果（多 图6增强扫描静脉期结果（多
发斑点状强化） 发低信号结节）图7 DWI结果（多发偏低信号
结节）3讨论本研究发现MRI检査不仅在筛检HGDN以及
HCC具有较好应用价值，同时对于HGDN以及HCC的
进一步鉴别也具有较好的分辨能力，这与国内其他同 类型研究得到的结果基本一致据报道超过七成
的肝癌患者发生在肝硬化的背景上，肝硬化随着病程
的延续可进一步发展为再生性结节、低级不典型增生
结节、高级不典型增生结节、HCC[1],从这个角度其实 可以认为HGDN与HCC的衔接时段非常紧密，因此也 提示病理学诊断的结果本身存在一定的不可信性，本
研究中述及的病理学诊断分类的判定依据也充分说明
了这一点（二者在鉴别分类时其参考标准有一定的重 合性），这也为影像学手段的进一步使用提供了发展 空间。而从本研究得到的结果来看,T|WI、T2WI及动 脉期不同信号强度患者人数在HGBN及早期HCC组的
构成比差异比较差异具有统计学意义的，究其原因， 在gWI、T2WI的检测结果中往往可以通过信号的强弱
来提示病灶的组成成分以及预后情况，比如珂•以 检测出病灶的脂质构成比从而提示是否存在脂肪变、
T?WI则基于其敏感的平扫序列原理提示结节是否存
在恶性倾向等。但是MRI检查在临床应用中暴露的一些问题也
值得探讨：①病灶的假阳性：在肝硬化病理学改变的 基础上，很多的血窦（尤其是直径在1 cm以下的）往往
缺乏特异影像学表现导致肝癌的误诊；②动脉期信号 强化的实际意义有待进一步探讨：因为该信号强化具
有较大的不稳定性，这种不稳定性影响因素较多（包 括患者的内分泌系统稳定性、呼吸运动等），因此需要
和肝癌动脉期强化进行鉴别；③在多个指标联合运用
进行诊断的过程中应该综合考虑“均，诸如本研究结
果中得到的，T\\WI、T2WI及动脉期不同信号强度对于
HGBN及早期HCC都具有一定的鉴别意义，而在联合
使用这些指标监测的过程中可以考虑局部或者全部 的并联（提高敏感性）或者串联（提高特异性）来对患
者进行综合评估,可能对其个性化防治方案的制定具 有更加深层次的的意义。【参考文献】[1]
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