湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告
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一、基本情况
编号： 姓名： 性别： 职业: 出生日期： 年 月 日
家庭住址： 省 州 县 乡/镇/街道 村/居委会 工作单位：
二、诊断：①精神分裂症；②双向情感障碍；③偏执性精神障碍；④分裂情感性精神障碍；⑤癫痫所致精神障碍；⑥严重精神发育迟滞；⑦其他(不做危险性评估)。 （ ）
三、目前肇事肇祸危险度分级：（ ）
无符合以下1-5级中的任何行为。 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是在公共场合。 0级 1级 2级 3级 4级 5级 诊断和危险性评估医生签名：
诊断机构（章)：
诊断日期： 2010 年 10 月 22 日
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