骨二科病人烫伤不良事件案例分析
情景描述
(1) 颈椎骨折合并颈髓损伤患者，四肢感觉及肌力减退，末梢循环良好，皮肤温暖，
体温波动℃℃之间。
(2) 病室空气温暖，病人盖被保暖。
(3) 陪客用毛巾套热水袋给病人暖脚，用约40分钟，致病人足背部皮肤出现3处发
红，次日晨起水疱。
(4) 护理人力：当天该病区晚班有病人40位，其中一级护理5位；护理人员2位。
原因分析
（1） 护士与家属之间沟通不足，未及时了解病人家属的心态。
（2） 护士安全防护宣讲及疾病相关知识教育不全面。
（3） 晚班护士巡视病房不到位，观察病情不仔细。
（4） 陪客更换频繁，未做好陪客管理。
持续改进措施
（1） 正确评估病人病情，对感觉减退的患者重点进行用冷、热知识的宣教。
（2） 加强护理人员专科知识的培训，提高病情观察的效果和准确性。提高冷、热疗的不良反应的处理能力。
（3） 进行护理人员沟通技巧的学习，提高病人家属的信任和依从性。
（4） 督促护理人员根据级别护理要求巡视病房，加大检查力度。
改进后评价
病区内未再发生相同原因引起的类似的烫伤事件。
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