・５６８・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＮｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ＭｅｄｉｃｉｎｅＪｕｎｅ ２０１０。Ｖｏｌｕｍｅ ３．Ｎｕｍｂｅｒ６ ．伸直并抬高患肢；（４）尽可能不用止血药；（５）尽可能不用全 身麻醉；（６）常规应用抗凝药。如观察发现患肢肿胀疼痛，予 （１３）水电解质及酸碱紊乱得到纠正。 参考文献 １刘云鹏，刘 沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标 准［Ｍ］．北京：清华大学出版杜，２００２：２１６． ２黄志强，黎３高４王以彩色多普勒超声检查，确诊后给予尿激酶２ｏ万Ｕ，静脉点 滴连用７—１０ ｄ，症状基本消失后改口服阿斯匹林治疗。 ３．３做好手术时机选择是保持手术成功的重要保证 】。 具体应掌握如下几方面：（１）全身情况好，能耐受麻醉和手 术；（２）全身感染病灶已控制；（３）无严重脑神经功能障碍， 可配合手术者；（４）血压控制正常范围或降低原收缩压的 ２０％，舒张压９５ ｍｍＨｇ以下；（５）心律失常控制正常范围以 下；（６）血糖控制在正常范围或６．５～９ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖在 （＋＋）以下；（７）凝血机能正常；（８）血浆自蛋白≥３Ｏ ｓ／Ｌ，Ｈｂ 鳌，张肇祥．外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，１９９４：ｌ１４． 昂，王文孝．高龄股骨颈骨折人工关节置换注意的问题［Ｊ］． 俊，王淑华．老年人工髋关节置换术围手术期治疗体会［Ｊ］． 辽宁医学杂志，２００５，１９（５）：２５５． 广西医学，２００３，２５（７）：１２４５． ５孙立众．全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折及并发症分析［Ｊ］．中 国骨与关节损伤杂志，２００８，２３（１０）：８０７—８０８． ≥９０ ｓ／Ｌ；（９）患肢肌力Ⅳ级或Ⅳ级以上；（１Ｏ）肺最大通气量 达到正常的６０％一７５％；（１１）肝肾功能基本正常；（１２）心肌 ［收稿日期２００９—１２—２８］［本文编辑刘京虹吕文娟（见习）］ 梗死后病程稳定３个月，脑出血、脑梗后病情稳定６个月； 重型颅脑损伤患者早期冰敷的效果观察 韦 玉， 李辉 作者单位：５３１４００广西，平果县人民医院神经外科 作者简介：韦玉（１９７３一），男，大学本科，医学学士，主治医师，研究方向：颅脑损伤诊治。Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｅｉｙｕ５８３１３８１＠１６３．ｃｏｎｒ ［摘要］ 目的探讨早期冰敷对重型颅脑损伤患者的效果观察。方法 回顾性分析２００５－０４—２００７－０３ 未常规使用冰敷治疗的重型颅脑损伤患者５０例和２００７－０４—２００９－０３常规使用冰敷治疗的重型颅脑损伤患者 ５０例，对两组患者生命体征、高温持续时间、平均昏迷时间、病死率进行比较。结果 两组患者在生命体征、 高温持续时间、平均昏迷时间、病死率方面有明显差异。结论［关键词］重型颅脑损伤；早期冰敷 早期冰敷降温治疗重型颅脑损伤患者疗效确 切，明显降低病死率，对提高患者生存率及生活质量有重要的意义。 ［中图分类号】Ｒ ６５１．１ ［文献标识码】Ｂ［文章编号］ １６７４—３８０６（２０１０ Ｊ０６—０５６８—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１０．０６．２３ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｏｎ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｕｒｙ ＷＥＩ Ｙｕ，１．１ Ｈｕｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｌｙ，Ｐｉｎｇｇｕｏ Ｐｅｏｐｌｅ’５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｘｉ ５３１４００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｏｎ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｊｕｒｎｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｗｈｏ ｗｅｌ＇￣ｎｏｔ ｔｅａｒｔｅｄ ｂｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｆｒｏｍ Ａｐｒｉｌ ２００５ ｔｏ Ｍａｒｃｈ ２００７（ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｉｎ ａｎｏｔｈｅｒ ５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｆｒｏｍ Ａｐｒｉｌ ２００７ ｔｏ Ｍａｒｃｈ ２００９（ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｖｉｔｌａ ｓｉｇｎｓ，ｈｉｇｈ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｔｉｍｅ，ａｖｅｒａｇｅ ｃｏｍａ ｔｉｍｅ，Ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｂｏｖｅ ｉｎｄｅｘｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅａｒｌｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｈａｓ ｅｘａｃｔ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ，Ｃａｎ ｅｄｕｃｅ ｒｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｉｅｓ；Ｅａｒｌｙ ｉｃｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓ 颅脑损伤是指因外界暴力作用于头部而造成的颅骨和 脑组织损伤，分轻型、重型，其中重型颅脑损伤患者，主要死 于颅内压增高和脑疝形成以及多脏器的器官衰竭。大量动 物实验和临床应用研究结果表明，亚低温治疗对颅脑损伤具 中国临床新医学２０１０年６月第３卷第 ・５６９・ 有肯定的治疗效果…。我科自２００７－０４～２００９－０３对５Ｏ例重 １．２治疗方法患者入院后均行吸氧、脱水、利尿、手术、止 型颅脑损伤患者施行早期冰敷，取得满意疗效，现将治疗体 血、抗炎、激素、脑功能活化剂等常规治疗。２００５－０４—２００７－ 会报告如下。 Ｏ３收治的重型颅脑损伤患者未常规进行冰敷，出现高热时再 １资料与方法 利用各种方法降温；２００７－０４～２００９－０３收治的重型颅脑损伤 １．１一般资料两组患者共１００例，男７ｌ例，女２９例，年龄 患者人院或术后体温在３６ 以上立即采取冰敷头部控制体 １２～７１岁，平均４１．５岁；车祸伤６９例，坠落伤２１例，击打伤 温，必要时在其他部位加冰袋冰敷，将体温控制在腋温３６— １０例；广泛脑挫裂伤１６例，脑挫伤合并颅内血肿６９例，脑挫 ３８℃，冰敷时间至患者生命体征平稳，ＣＴ扫描颅内无再出 伤合并颅底骨折１Ｏ例，原发脑干损伤合并蛛网膜下腔出血５ 血，体温稳定在３６～３７℃，撤去冰敷。 例；手术治疗６ｏ例；所有患者均经ＣＴ确诊，并排除孕妇及其 １．３统计学方法计量资料以孑± 表示，组间比较采用ｔ 他脏器损伤引起的严重休克、缺氧；格拉斯哥昏迷评分 检验，计数资料采用 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 （ＧＣＳ）均≤８分，年龄、性别、病情轻重等情况差异无统计学 ２结果 意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 ２．１两组患者生命体征指标比较见表１。 表１ 两组患者生命体征指标比较（牙±ｓ） ２．２两组患者治疗效果比较见表２。 性高热、减轻脑水肿的重要措施 Ｊ。从表１、表２可见早期冰 表２两组患者治疗效果比较（ｉ±ｓ） 敷降温治疗重型颅脑损伤疗效确切，不仅使患者生命体征变 化幅度减小，明显降低重型颅脑损伤患者的病死率，而且提 高其生存率及生活质量，改变患者出现发热后才给予降温的 传统观念。 ３．３早期冰敷的具体操作冰敷前向患者及家属解释治疗 目的及注意事项。具体操作是：用２层棉布包裹长条状冰袋 敷患者前额、头顶、两侧颈部，用３层毛巾包裹冰枕置于患者 头下；每４ ｈ测腋温１次，腋窝处有敷冰应撤冰３０ ｍｉｎ。后测 ３讨论 ３．１体温对脑代谢的影响 体温升高必然导致脑耗氧量及 温，体温低于３７℃时减少冰敷面积，体温达３８℃时加敷腋 窝、腹股沟等大血管走行处；冰袋压力不宜过大，以免影响局 代谢率明显升高，而使脑组织继发性损害加重。温度与脑的 氧代谢率下降接近线性关系，即温度每下降１℃，脑的氧代 部血液循环；避免用大而硬的冰块，冰块未融化前及时更换， 谢率约降低５％一７％，而低温的脑保护作用结果不能完全用 随时观察冰袋有无漏水；避免经常翻动冰袋，以免影响降温 这线性关系来解释。如降低脑的氧代谢率，其脑保护作用较 效果；注意勿压迫手术伤口，保护耳廓及皮肤勿冻伤。由于 降低脑氧代谢率增加１９—３０倍。局部低温治疗对脑组织的 颅脑损伤多有丘脑下部后区产热保温功能失调而出现体温 保护作用机理：（１）降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积； 过低，体温调节中枢已不能维持有效体温，可导致多系统功 （２）保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；（３）抑制兴奋 能障碍，如血压下降，发生虚脱，加重脑的缺血性损害，呼吸 性氨基酸、自由基等有害物质的产生及释放，减轻对脑组织 减慢，ＣＯ２排出减少，ｃ０２ＣＰ下降，可发生酸中毒、心律失常 损害；（４）减少脑细胞蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修 等并发症【４Ｊ，因此，体温在３５℃以下时禁用冰敷，以免加重 复；（５）减少Ｃａ 的内流，调节损伤后钙调蛋白激酶Ｃ的活 脑及机体组织的缺血缺氧性损害。 性等。另外，头部降温可减轻高颅温对下丘脑体温调节中枢 ３．４冰敷的观察及护理重型颅脑损伤常伴有严重的脑水 的损害，很快恢复了下丘脑产热、散热中枢功能平衡。 肿及颅内高压，低温治疗可能会掩盖患者颅脑损伤症状，影 ３．２早期冰敷对脑损伤的作用机理颅脑损伤是一种预后 响护士对患者神志的观察，因此应引起警惕，密切观察意识、 不良的疾病，多有脑干损伤或丘脑下部损伤以及脑出血等， 瞳孔的变化及有无头痛、恶心、呕吐情况并作详细记录；低温 直接引起体温调节中枢损害，导致体温异常升高 ｊ。发热可 可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制，因此 降低脑灌注量，加重颅内高压及脑水肿，而重型颅脑损伤所 应注意观察呼吸的频率、方式、ＳｐＯ：、动脉血气等；低温可引 产生的急性脑水肿是脑损伤死亡及致残的重要因素，因此， 起心率减慢、血压降低、心电图改变，严重时可出现心律失 在高热未出现之前即采用头部冰敷降温，可降低脑细胞的代 常、房颤等，所以应常规心电监护，密切观察心率、血压及心 谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，是预防中枢 电图的变化，发现异常及时报告医生处理。加强呼吸道管 ・５７０・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＮｅｗ ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｕｎｅ ２０１０．Ｖｏｌｕｍｅ ３．Ｎｕｍｂｅｒ６ ．理，定时听诊肺部，评估气道情况，根据病情及时吸痰，定时 翻身、叩背，保持呼吸道通畅；对气管切开患者应加强气道湿 疗器材和高难度的护理，而且疗效确切、简单快捷、方便经 济，作为一种预防高热的措施，具有实用性和可操作性，值得 临床推广应用。 参考文献 １只达开，崔世民，张赛．重型颅脑损伤救治规范［Ｍ］．北京：人民 化，防痰痂形成，还应尽早行鼻饲，防止食物误人气道。寒战 可引起产热增加，加重脑组织的损害，冰敷过程中如患者出 现寒战应立即停止降温，给予镇静剂后再根据体温情况进行 降温。在降温过程中保持患者体位舒适，严密观察出汗的程 度、面色、血压的变化，随时擦干汗液，保持内衣、床单、皮肤 的清洁干燥，防止再次受凉；给予营养支持并做好口腔及各 种引流管的护理；观察大便颜色，定期做大便潜血试验，预防 消化道出血发生；患者肠蠕动减少，须观察患者有无胃潴留、 卫生出版社，２００２：６５． ２王忠诚，神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，２００５：２２９， ３４２． ３韩昆，孟庆海，张文德，等．亚低温治疗在高血压脑出血中的应 用［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００４，２０（４）：２７９． ４徐如祥，王伟民．现代颅脑损伤救治策略［Ｍ］．长春：吉林科学技 术出版社，１９９８：９９—１０３． 腹胀、便秘、胃黏膜出血。 综上所述，早期冰敷降温治疗重型颅脑损伤具有以下优 点：局部低温治疗在临床应用中无寒战、冻伤、心率减慢、血 压下降、心率失常、呼吸减慢、出血倾向等不良反应 ．６ ；没有 ５丰宏林，石冬梅，王德生，等．局部亚低温治疗急性脑出血的临床 研究［Ｊ］．中华医学杂志，２００２，８２（２３）：１６２２—１６２４． ６王德生，贺昕，丰宏林，等．局部低温治疗脑出血的临床观察对 比研究［Ｊ］．现代神经疾病杂志，２００３，３（２）：８３—８６． 全身亚低温治疗产生的寒战、负氮平衡、增加心血管、抑制呼 吸、破坏黏膜屏障及泌尿系统等并发症的可能性。护理难度 小，易于操作，适应范围广，无明显禁忌证，不需要昂贵的医 ［收稿日期２０１０—０３—０５］［本文编辑宋卓孙韦颖（见习）］ 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠１Ｏ例分析 梁桂玲，徐丽萍， 梁宁安 作者单位：５３５０００广西，钦州市第二人民医院妇产科 作者简介：梁桂玲（１９６８一），女，大学本科，学士学位，副主任医师，研究方向：妇科肿瘤及普通妇科疾病诊治。Ｅ－ｍａｉｌ：ｇｕｌｌｉｎｇ．１ｉａｎｇ＠ １６３．ｃｏｍ ［摘要］ 目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（ｃｓＰ）发生原因、临床表现及处理，以提高对该病的认识 和诊治水平。方法对１Ｏ例ＣＳＰ患者的临床资料进行回顾性分析。结果３例采用超声引导下经阴道妊娠 囊内注射甲氨蝶呤（ｉＴＸ）治疗，２例有效，１例因血Ｂ－ＨＣＧ下降不满意，开腹探查行局部病灶切除术；６例在 刮宫术中大量出血，３例迅速行子宫动脉栓塞术（ＵＡＥ）有效止血，并于栓塞后２４ ｈ Ｂ超监视下行清官术；２例 予以纱布填塞宫腔压迫止血，超声引导下经腹局部病灶注射ＭＴＸ（５０ ｍｇ／ｍ２），监测血Ｂ—ＨＣＧ下降接近正常， 在超声引导下清宫；另１例药物治疗不满意而选择开腹病灶切除术。外院转入１例因阴道出血，生命体征不 平稳，在抗休克、输血、输液同时行急诊子宫切除术。结论的治疗方法。 对于有剖宫产史的早孕妇女应进行常规阴道超声 检查；考虑为ＣＳＰ的患者应避免盲目刮宫或药物流产；子宫动脉栓塞、Ｍｒｒｘ保守及手术治疗是可选择的有效 ［关键词］ 妊娠；子宫动脉栓塞；剖宫产术； 甲氨蝶呤 ［中图分类号］Ｒ ７１４．２２［文献标识码】Ｂ［文章编号】１６７４—３８０６（２０１０）Ｏ６—０５７０—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１０．０６．２４ Ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｆｔｅｒ ｓｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ１０ ｃａｓｅｓ ＬＩＡＮＧ Ｇｕｉ・ｌｉｎｇ，ＸＵＩＸ－ｐｉｎｇ，ＬＩＡＮＧ Ｎｉｎ・口ｎ．Ｄｅｐａｒｔ－ ｍｅｒｔｔ ｏｆＯｂｓｔｅｔｙｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｑｉｎｚｈｏｕ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｘｉ ５３５０００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ （ＣＰＳ），ｔｏ ｅｌ￣ａｎｃｅ ｔｈｅ ａｗａｒｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＣＰＳ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｅｔｒｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｌｓ Ｏｆ ３ ｃａｓｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｖａｇｉｎａ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ（ＭＴＸ）ｕｎｄｅｒ
