１８６・史堡囱型苤壹垫！！生！旦筮！！鲞筮！塑垦！也』！！！！婴丛鱼：堕！堡！！！！！：ｙ！！：！！：盟！：！．论著．血清游离轻链检测在心肌淀粉样变性患者中的预后价值赵蕾田庄方全【摘要】目的探讨血清游离轻链（ｓＦＬＣ）检测在轻链型（ＡＬ型）心肌淀粉样变性患者中的预后价值。方法收集我院２０１３年１月—２０１５年１月收治的２７例ＡＬ型心肌淀粉样变性患者，采集一般临床资料、心脏超声和心电图检查参数，并采用免疫比浊法检测ｓＦＬＣ。将患者中受累轻链（即克隆轻链）和非受累轻链的差值（ｄＦＬＣ）≤３０７ｍｇ／Ｌ的患者归为低ｄＦＬＣ组（１３例），ｄＦＬＣ＞３０７ｍｇ／Ｌ患者归为高ｄＦＬＣ组（１４例），评估两组患者的预后。结果高ｄＦＬＣ组舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（Ｅ／Ａ）＞２患者比例明显高于低ｄＦＬＣ组（７１．４％比３０．８％，Ｐ＝０．０３５），低ｄＦＬＣ组患者生存时间比高ｄＦＬＣ组长（中位生存时间１７个月比３个月，Ｐ＝０．００４）。若依据Ｍａｙ０２０１２分期，选择ｄＦＬＣ＝１８０ｍｇ／Ｌ为界点，将患者重新分为高低ｄＦＬＣ两组并进行Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ生存分析，患者ｄＦＬＣ≤１８０ｍｇ／Ｌ生存时间仍然较高ｄＦＬＣ长（中位生存时间１７个月比４个月，Ｐ＝０．０１４）。若根据Ｋ／Ｘ比值分组，分别取Ｋ型和入型患者所测得的Ｋ／Ｘ比值中位数为界点，将Ｋ型ｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ≤１９．６和入型ｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ＞０．０６５归为低ｓＦＬＣ．ｒａｔｉｏ组；将ｓＦＬＣ．ｒａｔｉｏ＞１９．６和入型ｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ≤Ｏ．０６５归为高ｓＦＬＣ－ｒａｔｉｏ组。对重新定义的两组进行生存分析，低ｓＦＬＣ．ｒａｔｉｏ组生存时间仍然较高ｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ组长（中位生存时间１７个月比４个月，Ｐ＝０．０２３）。采用Ｃｏｘ比例风险模型进行多变量分析，ｄＦＬＣ和心功能纽约心脏协会（ＮＹＨＡ）分级是影响患者生存的两个风险因素，其中高ｄＦＬＣ（ｄＦＬＣ＞３０７ｍｇ／Ｌ）的死亡风险是低ｄＦＬＣ（ｄＦｌ．Ｃ≤３０７ｍｇ／Ｌ）的４．２８倍（９５％Ｃ／１．５５，１１．８，Ｐ＝０．００５）。结论ｓＦＬＣ能够初步提示ＡＬ型心肌淀粉样变性的预后。【关键词】淀粉样变性；心肌；血清游离轻链；预后ＴｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｂａｓｅｌｉｎｅＺｈｕａｎｇ，ＦａｎｇｓｅｒｕｍｆｒｅｅＨｇｈｔｃｈａｉｎｉｎｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓＺｈａｏＬｅｉ，ＴｉａｎＱ眦凡＋．＋ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅａｎｄＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅ沉ｎｇｌ００７３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦａｎｇＱｕｏｎ，Ｅｍａｉｌ：ｑｕａｎｆａｎｇｘｊｎ２０１３＠１６３．ｃｏｒｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｂａｓｅｌｉｎｅｓｅｒｕｍｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎ（ｓＦＬＣ）ｉｎｌｉｇｈｔ－ｃｈａｉｎ（ＡＬ）ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＭｅｔｈｏｄｓＴｗｅｎｔｙ．ｓｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＬｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｖｉｅｗｅｄａｓｓａｙ．ＢａｓｅｌｉｎｅｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１４ｔｏＪａｎｕａｒｙ２０１５．ｓＦＬＣｗａｓｍｅａｓｕｒｅｄｂｙｉｍｍｕｏｔｕｒｂｉｄｉｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｚｅｄ．ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｅｃｈｏｅａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｐａｒａｍｅｔｅｒｓａｎｄｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍｄａｔａｗｅｒｅＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｍｅｄｉａｎｂａｓｅｌｉｎｅｉｎｔｏｅｉｔｈｅｒｔｈｅｔｈｅｈｉｇｈｄＦＬＣｄＦＬＣ（ｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣｍｉｎｕｓｕｎｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣ），ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｃａｔｅｇｏｒｉｚｅｄｌｏｗｄＦＬＣ（３０７ｍｇ／Ｌ）ｏｒｔｈｅｈｉｇｈｄＦＬＣｇｒｏｕｐ（＞３０７ｍ昏／Ｌ）．ＲｅｓｕｌｔｓＭｏｒｅｓｕｂｊｅｃｔｓｉｎｇｒｏｕｐｗｉｔｈｅａｒｌｙ／ｌａｔｅｄｉａｓｔｏｌｉｃｍｉｔｒａｌｖｅｌｏｃｉｔｙｒａｔｉｏ（Ｅ／Ａｒａｔｉｏ）ｏｖｅｒ２（７１．４％ｖｓ３０．８％，ｉｎＰ＝０．０３５），ａｎｄｓｕｂｊｅｃｔｓ（３ｍｏｎｔｈｓｔｈｅｖｓｔｈｉｓｇｒｏｕｐｈａｄａｓｈｏｒｔｅｒｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｌｏｗｄＦＬＣｇｒｏｕｐｓｕｂｊｅｃｔｓ１７ｍｏｎｔｈｓ，Ｐ＝０．００４）．Ａｓｉｍｉｌａｒｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎｆｏｒｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｗｈｅｎｗｅｒｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｅｉｔｈｅｒｂｙａｎｅｗｃｕｔ－ｏ圩ｖａｌｕｅｏｆ１８０ｍｇ／ＬｆｏｒｄＦＬＣ（１０ｗｄＦＬＣｇｒｏｕｐ：１７ｍｏｎｔｈｓ；ｈｉｇｈｄＦＬＣｇｒｏｕｐ：４ｍｏｎｔｈｓ，Ｐ＝０．０１４）ｏｒａｖ．／ｈｒａｔｉｏ，ｉｎｗｈｉｃｈｓｕｂｊｅｃｔｓｗｉｔｈＫｔｙｐｅｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ≤１９．６ａｎｄ入ｔｙｐｅｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ＞０．０６５ｗｅｒｅｉｎｔｈｅｌｏｗｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏｇｒｏｕｐ（１７ｍｏｎｔｈｓ）ａｎｄｔｈｏｓｅｗｉｔｈＫｔｙｐｅｓＦＬＣ－ｒａｔｉｏ＞１９．６ａｎｄ入ｔｙｐｅｓＦＬＣ－ｒａｔｉｏ≤０．０６５ｗｅｒｅｉｎｔｈｅｈｉｇｈｓＦＬＣ．ｒａｔｉｏｇｒｏｕｐ（４ｍＯＢｔｌｌｓ．Ｐ＝０．０２３）．Ｉｎｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｄＦＬＣａｎｄＮｅｗＹｏｒｋＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＮＹＨＡ）ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｃａｒｄｉａｃｆｕｎｅｔｉｏｎｗｅｒｅｔｗｏｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａ１１．ｃａｕｓｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ．ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈｔｈｅｈａｚａｒｄｒａｔｉｏｆｏｒＴｈｅｌｅｖｅｌｏｆｓＦＬＣｃｏｕｌｄｂｅａｈｉｇｈｅｒｄＦＬＣｗａｓ４．２８（９５％Ｃ／１．５５—１１．８，Ｐ＝０．００５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｍａｒｋｅｒｆｏｒｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＬｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ；Ｍｙｏｅａｒｄｉｕｍ；Ｓｅｒｕｍｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎ；ＰｒｏｇｎｏｓｉｓＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８・１４２６．２０１６．０３．００６作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科通信作者：方全，Ｅｍａｉｌ：ｑｕａｎｆａｎｇｘｊｎ２０１３＠１６３．ＣＯＢ万方数据空坐凼型苤盍！！！！堡！旦筮堑鲞筮！塑ｇ！也』！！！！望丛塑：丛！翌！！！！！：！！！：！！：盟！：！原发性系统性淀粉样变性是由于恶变的浆细胞分泌过多的克隆性免疫球蛋白轻链释放到外周血液循环所导致的一种最为常见的淀粉样变性…。该病病程中心脏受累率可达５０％，导致心肌淀粉样变性（ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ），表现为限制性心脏舒张功能障碍及充血性心力衰竭，以心脏超声表现为室间隔和左心室后壁增厚而心电图提示导联低电压为特点¨１。由于缺乏特异性的临床表现和敏感的非侵人性诊断技术，心肌淀粉样变性的诊断效率低，病死率高，预后较差。由于引起轻链型（ＡＬ型）心肌淀粉样变性的淀粉样物质来源于克隆性免疫球蛋白轻链Ｋ或入，因而通过血清游离轻链（￥ｅｌＲｌｍｆｌｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎ，ｓＦＬＣ）的检测可以评估淀粉样物质负荷，预测患者预后，实现对病情的全面监测。本研究探讨ｓＦＬＣ测定在ＡＬ型心肌淀粉样变性患者中的预后价值。资料和方法一、研究对象选取２０１３年１月至２０１５年１月在北京协和医院住院期间诊断为ＡＬ型心肌淀粉样变性患者。ＡＬ型淀粉样变性诊断依据见文献［３］，纳入病例均经过病理活检证实存在淀粉样物质，并经过病理或者蛋白组学检测为轻链。心肌淀粉样变性诊断标准：（１）通过心内膜活检（ｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｉｏｐｓｙ，ＥＭＢ）证实有淀粉样物质沉积；或者（２）心脏以外其他部位组织活检证实为淀粉样变性，超声心动图显示有心肌淀粉样变性证据（室间隔或左室后壁＞１２ｍｍ，并且没有引起心室肥厚的其他疾病）。纳入患者中通过ＥＭＢ诊断者有２例，其余患者符合上述诊断标准的第２条。所有患者均经过血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳和ｓＦＬＣ测定。排除标准：意义未明单克隆免疫球蛋白血症、多发性骨髓瘤和其他浆细胞疾病；无明确心脏受累证据；临床资料不全以及无法完成随诊的患者。符合以上条件的ＡＬ型心肌淀粉样变性患者共２７例。二、研究方法１．一般病历资料收集：包括ｌ生别、年龄、心功能纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）分级、血压、血红蛋白、肌酐、心肌肌钙蛋白（ｃＴｎＩ）、Ｎ．端Ｂ型利钠肽前体（ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ）、累及器官以及治疗方式。２．超声心动图和心电图参数测定：使用ＧＥＶｉｖｉｄ７和Ｅ９超声仪器，参照美国超声学会指南ＨＪ测量，记录左心房前后径、室间隔厚度、左心室后壁万方数据厚度、左心室收缩和舒张末内径、左心室缩短分数、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（Ｅ／Ａ），左心室射血分数。心电图参数测定包括假性病理性Ｑ波、胸前导联Ｒ波振幅、ＱＲＳ波宽度、ＱＴ间期、ＱＴｃ间期和肢体导联低电压。其中肢体导联低电压定义为全部肢体导联电压绝对值≤０．５ｍＶ。３．血清游离轻链检测：采用Ｂａｃｋｍａｎ公司ＩＭＭＡＧＥ８００特定蛋白分析仪和血清Ｋ、夫轻链测定试剂盒进行速率散射比浊法检测。４．随访：２０１５年５月通过电话对所有患者进行随访，以患者有明确病理诊断的时间为起点，主要观察终点事件为全因死亡。三、统计学方法采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布采用Ｍ（Ｐ：，，Ｐ，，）表示。计数资料以百分构成比表示。分组计量数据比较根据是否符合正态分布采用独立样本ｔ检验或非参数Ｍａｎｎ．ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。分组计数资料采用ｘ２检验或确切概率法分析。生存分析采用Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ方法，Ｌｏｇ－ｒａｎｋ比较组间差异；单因素和多因素分析采用Ｃｏｘ风险比例模型。所有统计分析采用双侧检验，Ｐ＜０．０５认为有统计学意义。结果一、ＡＬ型心肌淀粉样变性患者的一般资料和实验室检查比较２７例ＡＬ型心肌淀粉样变性患者平均年龄５８岁，其中男１９例，女８例。除心脏外，其他受累脏器有。肾脏（９例）、胃肠道（５例）、肝脏（４例）、神经组织（５例）、舌体（２例）、皮肤（２例）和软组织（１例）。所有患者的ｓＦＬＣ和Ｋ／入比值均异常，其中Ｋ型淀粉样变性有５例（１８．５％），入型２２例（８１．５％）。Ｋ型淀粉样变性患者的Ｋ型ｓＦＣＬ为５３０．０（３９０．４，６８２．５）ｍｇ／Ｌ，ｓＦＬＣ的ｗ／ｈ比值为１９．６（１７．１，４０．３）；入型淀粉样变性患者的入型ｓＦＣＬ为２０６．５（１０２．０，５９０．０）ｍｇ／Ｌ，ｓＦＬＣ的Ｋ／入比值为０．０６５（０．０１５，０．０９０）。根据累及克隆轻链（ｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣ）类型，将血清游离轻链差值（ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｉｎｖｏｌｖｅｄａｎｄｕｎｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣ，ｄＦＬＣ）定义为受累轻链（ｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣ）和非受累轻链（ｕｎｉｎｖｏｌｖｅｄｓＦＬＣ）的差值。以本组患者计算所得ｄＦＬＣ的中位数值３０７ｍｇ／Ｌ作为界点，将ｄＦＬＣ≤主堡凼型苤壹！！！！生！旦箜堑鲞筮！翅￡！也』！！！！堡丛盟：丛！竺！垫！ｉ：Ｙ！！：！！：盟！：１３０７ｍｇ／Ｌ患者归为低ｄＦＬＣ组（１３例），ｄＦＬＣ＞３０７０．００４）。若依据Ｍａｙ０２０１２分期ｂＪ，选择ｄＦＬＣｌ８０ｍｇ／Ｌ为界点，将患者重新分为低ｄＦＬＣ组（≤１８０ｍｇ／Ｌ，１０例）和高ｄＦＬＣ组（＞１８０ｍｇ／Ｌ，１７例）并进行Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ生存分析，其中低ｄＦＬＣ组死亡５例，高ｄＦＬＣ组死亡１５例，结果如图１Ｂ，ｄＦＬＣ≤１８０ｍｇ／Ｌ组生存时间仍然较ｄＦＬＣ＞１８０ｍｇ／Ｌ组长（中位生存时间１７个月比４个月，Ｐ＝０．０１４）。根据ｖ，／Ｘ比值对患者进行分组，分别取Ｋ型和入型患者所测得的ｖ，／＇ｈ比值中位数为界点，将Ｋ型ｓＦＬＣ比值≤１９．６和入型ｓＦＬＣ比值＞０．０６５归为低ｓＦＬＣ比值组（１４例）；反之为高ｓＦＬＣ比值组（１３例）。进行生存分析结果如图１Ｃ所示，低ｓＦＬＣ比值组死亡８例，高ｓＦＬＣ比值组死亡１２例，低ｓＦＬＣ比值组生存时间仍然较高ｓＦＬＣ比值组长（中位生存时间１７个月比４个月，Ｐ＝０．０２３）。如表２所示，将可能影响生存因素如年龄大于６０岁、性别、心功能ＮＹＨＡ分级、ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ、ｃＴｎＩ、Ｅ／Ａ比值、ＥＦ、室间隔厚度、心电图所示肢体导联低ｍｇ／Ｌ患者归为高ｄＦＬＣ组（１４例）。对两组患者的临床特点如年龄、性别、心功能ＮＹＨＡ分级及实验室各指标进行统计分析（表１）。结果发现，高ｄＦＬＣ组患者男性居多，肌酐、ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ增高，但差异无统计学意义。超声心动图显示，两组左心大小、室壁厚度、缩短分数以及射血分数差异无统计学意义；高ｄＦＬＣ组Ｅ／Ａ比值＞２患者比例明显高于低ｄＦＬＣ组，提示高ｄＦＬＣ患者心脏舒张功能障碍发生率较低ｄＦＬＣ患者明显增多。心电图参数提示高ｄＦＬＣ组假性病理性Ｑ波、肢体导联低电压和胸前导联Ｒ波振幅不良较为常见，但差异无统计学意义。两组的ＱＲＳ波、ＱＴ和ＱＴｃ间期差异无统计学意义。二、高、低ｄＦＬＣ两组生存情况和相关因素采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ方法估计患者的生存情况，如图１Ａ所示，低ｄＦＬＣ组１３例，死亡６例，高ｄＦＬＣ组１４例，死亡１４例，低ｄＦＬＣ组较高ｄＦＬＣ组生存时间长（中位生存时间１７个月比３个月，Ｐ＝表１高、低ｄＦＬＣ两组轻链型心肌淀粉样变性患者的一般资料和临床检查参数比较注：ｄＦＬＣ为血清游离轻链差值；ＮＹＨＡ为纽约心脏病协会；ｃＴｎＩ为心肌肌钙蛋白；ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ为Ｎ一端Ｂ型利钠肽前体；Ｅ／Ａ为舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ万方数据图１Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ方法分析轻链对患者生存情况的影响１Ａ以血清游离轻链差值（ｄＦＬＣ）３０７ｍｇ／Ｌ为界点制定的高、低ｄＦＬＣ患者以ｄＦＬＣｌ８０ｍｇ／Ｌ为界点制定的高、低ｄＦＬＣ患者的生存曲线１Ｃ的生存曲线ｌＢ存曲线高、低血清游离轻链比值（ｓＦＬＣ—ｒａｔｉｏ）患者的生表２变量Ｃｏｘ风险比例模型０．００５）。多变量分析单变量分析ＨＲ（９５％ＣＩ）Ｐ值ＨＲ（９５％ＣＩ）Ｐ值讨论心肌淀粉样变性是由于淀粉样物质异常沉积于心肌间质引起的一类难治性疾病ＭＪ。最常见的引起心肌淀粉样变性的原发病是原发性系统性淀粉样变性，其恶变的浆细胞分泌大量游离克隆性轻链，通过物理性浸润和化学毒性作用引起心脏功能障碍‘７１。血清中的游离克隆性轻链是直接导致疾病的作用因子，因而通过游离轻链负荷检测，可以评估病情轻重，预测疾病转归。由于心脏受累是影响ＡＬ型淀粉样变性预后的一个关键因素，因而通过检测血清游离轻链对于已经出现心脏受累患者的影响并评价预后风险十分重要。本研究发现，无论是采用血清游离轻链浓度差还是克隆性免疫球蛋白轻链Ｋｘ入比值进行分组，高浓度血清游离轻链的患者其生存时间明显短于低浓度血清游离轻链患者。通过Ｃｏｘ比例风险模型进行多因素分析，游离轻链的高低和心功能ＮＹＨＡ分级是影响心肌淀粉样变性患注：ｄＦＬＣ为血清游离轻链差值；Ｅ／Ａ为舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值；ＮＹＨＡ为纽约心脏病协会；ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ为Ｎ・端Ｂ型利钠肽前体；ＥＦ：射血分数；ＩＶＳ：室间隔；ｃＴｎｌ为心肌肌钙蛋白；８界值选择采用该研究的平均水平或临床检测正常值范围的上限者预后的两个风险因素，其中，高浓度血清游离轻链患者的死亡风险是低浓度患者的４．２８倍。研究中还发现，高浓度血清游离轻链组的患者其心脏超声参数Ｅ／Ａ＞２较为明显，说明游离轻链浸润心肌组织导致心肌进行性舒张功能障碍，游离轻链负荷越大，舒张功能受累越严重。但是两组患者的室间隔厚度和左心室后壁厚度差异没有统计学意义，心脏收缩功能指标差异也无统计学意义。这与既往研究相似，在疾病初期淀粉样物质首先影响心脏舒张功能，疾病晚期才累及心脏收缩功能。电压、治疗方式等进行回归分析。尽管Ｃｏｘ单因素分析提示年龄、Ｅ／Ａ比值大于２、ＮＹＨＡ分级大于Ⅱ级为影响生存的危险因素，当采用Ｃｏｘ风险比例模型进行多变量分析时，仅ｄＦＬＣ值的高低和ＮＹＨＡ分级是影响患者生存的两个风险因素。高ｄＦＬＣ（ｄＦＬＣ＞３０７ｍｇ／Ｌ）的死亡风险是低ｄＦＬＣ（ｄＦＬＣ≤３０７有研究报道旧‘１０｜，通过降低血清游离轻链的浓度可以改善受累器官功能，降低相应器官受损指标ｍｇ／Ｌ）的４．２８倍（９５％ｃ，１．５５—１１．８，Ｐ＝万方数据・１９０・生堡凼型盘查！！！！生！旦箜堑鲞筮！塑些也』！！！！翌丛鱼：丛！望！垫！！：！！！：！！，塑！：！如ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ，改善患者生存和预后。说明血清游离轻链的致病作用并不是仅仅通过物理性浸润作用，其直接毒性损伤也是导致靶器官损伤的致病因素之一。因此，ＡＬ型淀粉样变性在一定程度上部分是可逆的，即使不能清除沉积到细胞间质的所有淀粉样轻链，但是通过降低游离轻链水平，削弱轻链毒性作用，对于患者预后也同样有积极作用。２０１５年Ｋａｕｆｍａｎ等¨叫发现，血清游离轻链差值能够预测ＡＬ型淀粉样变性患者受累器官对于治疗的反应，靶器官的功能改善可以提高患者预后，而初诊时高浓度的ｄＦＬＣ（＞１８０ｍｇ／Ｌ）会影响心脏的后续治疗反应，其危险度增加５６％（Ｐ＝０．０２１）。２００７年Ｍｏｒｒｉｓ等¨¨发现，ＡＬ型淀粉样变性患者治疗后血清游离轻链浓度降低大于５０％提示预后良好，而Ｂｏｃｈｔｌｅｒ等【１２１发现，未治疗的ＡＬ型淀粉样变性患者的血清游离轻链基线浓度与心脏受累和疾病预后相关。因此，无论是血清游离轻链的基线浓度还是治疗后其降低的浓度差值，都可以作为评估患者预后的指标。目前，血清游离轻链浓度降低幅度已经作为评估ＡＬ型淀粉样变性的治疗疗效、获得血液学缓解的指标¨３｜。对于心肌淀粉样变性患者，报道过评价预后的指标还有ｃＴｎＩｌｌ４］、ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ¨５｜、ＮＹＨＡ分级和心电图提示肢体导联低电压¨刮等，本研究通过Ｃｏｘ风险比例模型多变量分析后提示ＮＹＨＡ分级能够评估患者预后，心功能分级大于Ⅱ级其死亡风险增加２倍。本研究存在一些不足之处：首先，本研究为回顾性查阅患者临床资料，导致一些信息不完整；其次，样本量较小，由于本单位从２０１３年开展血清游离轻链的检测，因此纳入研究的病例数有限；第三，心脏超声检测的指标并不完整，因此用于评价心脏舒张功能的指标只选取了Ｅ／Ａ比值；第四，本研究主要研究原发性系统性淀粉样变性所导致的心肌淀粉样变性，对于其他类型如家族性甲状腺素运载蛋白淀粉样变性导致的心脏受累，ｓＦＬＣ的预测价值仍需要进一步探索。综上所述，血清游离轻链为ＡＬ型心肌淀粉样变性的预后影响因素，且ｓＦＬＣ容易检测，不仅能够监测疾病负荷，还能提示临床治疗疗效，因此具有重要的应用价值。参考文献［１］ＧｅｒｔｚＭＡ．Ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｉｇｈｔｃｈａｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ：２０１４ｕｐｄａｔｅ万方数据ｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌ，２０１４，８９（１２）：１１３２—１１４０．［２］ＳｈｅｒＴ，ＧｅｒｔｚＭＡ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＦｕｔｕｒｅＣａｒｄｉｏｌ，２０１４，１０（１）：１３１－１４６．［３］ＧｅｒｔｚＭＡ，ＣｏｍｅｎｚｏＲ，ＦａｌｋＲＨ，ｅｔａ１．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆｏｒｇａｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｉｇｈｔｃｈａｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ（ＡＬ）：ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｐｉｎｉｏｎｆｒｏｍｔｈｅ１０ｔｈＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｙｍｐｏｓｉｕｍｏｎＡｍｙｌｏｉｄａｎｄＡｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，Ｔｏｕｒｓ，Ｆｒａｎｃｅ，１８－２２Ａｐｒｉｌ２００４［Ｊ］．ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌ，２００５，７９（４）：３１９—３２８．：４］ＧａｒｄｉｎＪｉ，ＡｄａｍｓＤＢ，ＤｏｕｇｌａｓＰＳ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｒｅｐｏｒｔｆｏｒａｄｕｌｔｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ａｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ’ｓＮｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅａｎｄＳｔａｎｄａｒｄｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅａｎｄＴａｓｋＦｏｒｃｅｆｏｒａＳｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙＲｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ，２００２，１５（３）：２７５－２９０．［５］ＫｕｍａｒＳ，ＤｉｓｐｅｎｚｉｅｒｉＡ，ＬａｃｙＭＱ，ｅｔａ１．Ｒｅｖｉｓｅｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｔａｇｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｌｉｇｈｔｃｈａｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇｃａｒｄｉａｃｂｉｏｍａｒｋｅｒ￥ａｎｄｓｅｒｕｍｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｆＪ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１２，３０（９）：９８９－９９５．［６］ＳｈａｒｍａＮ，ＨｏｗｌｅｔｔＪ．Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｅｏｆｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＣａｒｄｉｏｌ，２０１３，２８（２）：２４２－２４８．［７］ＭｏｈｔｙＤ，ＤａｍｙＴ，ＣｏｓｎａｙＰ，ｅｔａ１．Ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ：ｕｐｄａｔｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｒｃｈＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，２０１３，１０６（１０）：５２８－５４０．［８］ＰａｌｌａｄｉｎｉＧ，ＢａｒａｓｓｉＡ，ＫｌｅｒｓｙＣ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｈｉｇｈ・ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｃａｒｄｉａｃｔｒｏｐｏｎｉｎＴ（ｈｓ－ｃＴｎＴ）ａｔｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄｃｈａｎｇｅｓｉｎＮ—ｔｅｒｍｉｎａｌｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｅｐｅｐｔｉｄｅｔｙｐｅＢ（ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ）ａｆｔｅｒｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｓｔｐｒｅｄｉｃｔｓｓｕｒｖｉｖａｌｉｎＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２０１０，１１６（１８）：３４２６—３４３０．［９］ＭｅｒｌｉｎｉＧ，ＳｅｌｄｉｎＤＣ，ＧｅｒｔｚＭＡ．Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ：ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｎｅｗｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｏｐｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１１，２９（１４）：１９２４—１９３３．ＧＰ，ＤｉｓｐｅｎｚｉｅｒｉＡ，ＧｃｒｔｚＭＡ，ｅｔａ１．ＫｉｎｅｔｉｃｓｏｆｏｒｇａｎｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｎｏｒｍａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｌｕｍｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎｒａｔｉｏｉｎＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌ，２０１５，９０（３）：１８１—１８６．１］ＭｏｒｒｉｓＫＬ，ＴａｔｅＪＲ，ＧｉｌｌＤ，ｅｔａ１．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｕｔｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｓｅｎｌｍｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎａｓｓａｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｍＭｅｄＪ，２００７，３７（７）：４５６－４６３．Ｔ，ＨｅｇｅｎｂａｒｔＵ，ＨｅｉｓｓＣ，ｅｔａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｒｕｍ—ｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎｔｅｓｔｉｎｕｎｔｒｅａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ，２００８，９３（３）：４５９－４６２．Ｇ，ＬａｖａｔｅｌｌｉＦ，ＲｕｓｓｏＰ，ｅｔａ１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇａｍｙｌｏｉｄｏｇｅｎｉｃｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎｓａｎｄｓｅ／ｑｌｍＮ—ｔｅｒｍｉｎａｌｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｔｙｐｅＢｄｅｃｒｅａｓｅｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙｉｎａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｗｉｔｈｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｓｕｒｖｉｖａｌｉｎＡＬ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００６，１０７（１０）：３８５４—３８５８．Ｔ，ＳｔｅｉｎｇａｒｔＲＭ，ＣｏｍｅｎｚｏＲＬ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｅｓｏｆｅｌｅｖａｔｅｄｔｒｏｐｏｎｉｎｉｎａｍｙｌｏｉｄｌｉｇｈｔ・ｃｈａｉｎｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１２，１１０（８）：１１８０—１１８４．Ｇ，ＣａｍｐａｎａＣ，ＫｌｅｒｓｙＣ，ｅｔａ１．ＳｅｒｕｍＮ—ＴｅｒｍｉｎａｌＰｒｏ—ＢｒａｉｎＮａｔｒｉｕｒｅｔｉｃＰｅｐｔｉｄｅＩｓａＳｅｎｓｉｔｉｖｅＭａｒｋｅｒｏｆＭｙｏｃａｒｄｉａｌＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎＡＬＡｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，１０７（１９）：２４４０－２４４５．６］ＭｕｓｓｉｎｅｌｌｉＲ，ＳａｌｉｎａｒｏＦ，ＡｌｏｇｎａＡ，ｅｔａ１．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｌｏｗＱＲＳｖｏｌｔａｇｅｓｉｎｃａｒｄｉａｃＡＬＡｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＮｏｎｉｎｖａｓｉｖｅＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，２０１３，１８（３）：２７１．２８０．（收稿日期：２０１５－０６－０４）（本文编辑：侯鉴君）［１０］Ｋａｕｆｍａｎ［１［１２］Ｂｏｃｈｔｌｅｒ［１３］Ｐａｌｌａｄｉｎｉ［１４］Ａｐｒｉｄｏｎｉｄｚｅ［１５］Ｐａｌｌａｄｉｎｉ［１
