门诊医疗机构：
序号就诊日期年月 日合作医疗账 号性患者姓名别门诊医疗机构级别：乡（镇）卫生院
诊断门诊总费用填报单位（盖章）：
联系电话补偿一般领取人经办人其中药费诊疗费金（签字）（签字）额（元）合 计填表人：审核人：填写日期： 年 月日联系电话：
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