医共体医保基金总额预算管理暂行办法等三篇

医共体建设实施方案

为进一步深化医药卫生改，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，加快推进分级诊疗工作，完善城乡健康保健服务体系，让更多居民享受到医改成果，根据有关文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

坚持卫健为发展思想，坚持主导、创新机制、分工协作、提升能力、群众受益的基本原则，以“大病不出县”为目标，统筹推动县域综合医改，以建立县级中心医院为龙头的紧密、整合型县域医共体建设为切入点，加强支持，完善运行机制，强化保障措施，将优秀人才、适宜技术、优质服务下沉到基层，引导群众到基层首诊。理顺双向转诊流程，不断完善医共体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推进分级诊疗制度建立，构建优质高效的县域医疗卫生服务体系，有效提升县域医疗卫生服务综合能力，合理规范就医秩序，实现发展方式以治病为中心向以健康为中心转变，为广大群众提供优质、高效的基层医疗卫生健康服务。

二、基本原则

（一）主导，统筹规划。落实规划、指导、协调、监管、宣

传等职能，以《XX省“大病不出县”两年行动计划（2019-2020年）》为指导，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展、就近就便、方便群众原则，统筹规划医共体建设。

（二）坚持公益，创新机制。坚持办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗医保、医药联动改，创新机制，逐步破除财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改的推进，逐步建立和完善医疗机构间分工协作机制。

（三）资源下沉，提升能力。通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医疗联合体内统管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享。发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。以往各医疗机构之间所形成的有关医疗技术合作、协作关系不在医共体建设管理规范框架内。

（四）便民惠民，群众受益。坚持以健康为中心，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医共体建设与预防、保健相衔接，方便群众就近就医，减轻疾病负担，防止因病致贫返贫，增强群众获得感。

三、总体目标

2022年，基本搭建医共度框架，拓展深化我市分级诊

疗模式，全面启动多种形式的医共体建设，办医疗卫生机构全部参与医共体，鼓励、支持民营医疗机构参与医共体。探索对纵向合作的医共体等分工协作模式，推进按病种付费，探索对医共体打包付费等医保支付方式改，引导医共体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

到2022年，全面推进医疗联合体建设，形成较为完善的体系。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

四、医共体的工作模式

医共体是以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的县、乡、村医疗卫生机构协作机制。结合我市实际情况，我市医共体主要包括两种模式：

（一）紧密型医共体。紧密型医共体为一体化、唯一法人代表的医院集团，通过优化资源配置、避免重复建设、精简人员、提高效率，降低运营成本。

组建方式为：市中心医院对市第三医院（委托承担万福镇10个村基本公共卫生服务）、万福镇卫生院（承担万福镇原罗屯乡7个村基本公共卫生服务）、梁屯中心卫生院共3家医疗机构实施医共体管理，3家医疗机构所辖的村卫生室实施一体化管

理。

（二）松散型医共体。松散型医共体为跨行政隶属关系跨资产所属关系，层级清晰，布局合理，各医疗卫生机构资源共享、协同发展服务模式。

组建方式为：XXX卫生院共27家医疗机构实施松散型医共体管理，27家卫生院对所辖的村卫生室实施一体化管理。

五、运营及管理

医共体内部要进行资源优化整合。紧密型医共体内部要成立医疗集团，实行人、财、物统管理，设立理事会、监事会，建立统管理模式和运营机制，将决策、执行和监督三权分离，并发挥作用，实施医共体内部上下联动，一体化管理机制，降低运营成本，提高运营效率和服务质量。

松散型医共体暂按医联体模式管理。在运行过程中可探索松散型医共体的管理模式，到2022年底，松散型医共体逐步过度到紧密型医共体，实现财务收入、人事薪酬、人才培养、设备配备、医保支付和运营管理等县乡村一体化管理，构建县乡村三级联动的分级诊疗医疗服务体系。

六、主要任务

医共体内部的各医疗机构要按照分级诊疗相关要求以及医共体协议约定内容，履行医共体职责，开展相应的诊疗活动。市卫生健康局负责对市医共体日常的管理与运营进行考核。

（一）提高基层医疗卫生服务能力

通过构建医共体，建立共同发展新机制，转变基层医疗机构服务理念，提升管理水平；促进其开展新技术、新项目及特色专科建设；结合基层卫生技术人员进修、培训，城市卫生技术人员到基层服务、教学查房和远程医疗等方式，提高我市基层医疗机构的医疗服务能力和诊治水平。重点细化医共体框架内医疗机构间预约诊疗、双向转诊、优先住院、就诊绿色通道和减免挂号、诊查费等医疗服务优惠，引导辖区居民在医共体框架内，自愿选定1个乡镇卫生院、1个市（县级）医院，作为日常看病就医的首诊和转诊医疗机构。

（二）落实医疗机构功能定位

市中心医院为牵头医院，负责完善分级诊疗操作流程，落实医共体内转诊患者各项医疗服务优惠，畅通结算渠道。

医共体内的各医疗机构负责本区域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务同时，下级医疗机构负责接受上级医疗机构转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，并为康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。

（三）做好疾病预防控制工作

医共体要与专业公共卫生机构之间有效衔接，形成有效的协调联动机制，实现防与治的有机融合。坚持预防为主防治结合，满足群众生命全周期的健康服务需要。

医共体中二级以上医疗机构要按照《XX省二级以上医疗机

构疾病预防控制工作规范》要求，确定专门部门，配备相应人员，承担疾病预防控制工作。基层医疗卫生机构要根据当地群众就医需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。

（四）为患者提供连续性诊疗服务

建立医共体内规范转诊机制，重点畅通下转通道。鼓励医共体内各级医院建立联合病房，鼓励牵头医院开展日间手术，将手术后、急性病恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构接受继续治疗和康复等连续性医疗服务，上级医院派驻医生通过会诊和查房等方式积极发挥作用。加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化便利化的疾病诊疗一康复一长期护理连续性服务。

（五）开展家庭医生签约服务

以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医共体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务。通过签约服务，鼓励和引导居民在医共体内到基层首诊，上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方转诊可以根据双向患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

（六）强化医疗质量管理

医共体牵头医院负责医共体内医疗质量的管理，制定各专业、各科室、各部门质量控制标准，并开展医共体内质量控制管理，逐步实现医共体内同质化管理。

医共体内上级医院要加强对基层医疗机构医疗技术人员培养，提供进修学习机会，定期开展业务培训，提高基层医务人员医疗水平和服务能力。

（七）加强医共体内专家管理

医共体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医共体内二级及以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层。

（八）统资源管理

统信息平台。加强规划设计，充分发挥信息系统对医共体的支撑作用，统筹推进医共体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医共体内诊疗信息互联互通。医共体可以共享区域内居民健康信息数据，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，方便患者看病就医，提高医学科研技术水平。发挥远程医疗作用，促进医疗资源贴近城乡基层，探索实行远程医疗收费和支付，促进远程医疗服务可持续发展。

可探索医共体内建立医学影像中心、检验检查中心、消毒供

应中心、后勤服务中心等，为医共体内各医疗机构提供一体化服务。在医共体内实现健康档案、病历等互联互通。在加强医疗质量控制的基础上，推进医共体内医疗机构间检查检验结果互认。探索建立医共体内统的药品采购、管理平台，形成医共体内处方流动、药品共享与配送机制。

六、工作步骤

（一）确定方案阶段（2022年5月-10月）

通过双向选择和相对方式，组织各医疗机构协商确定医共体组成，制定医共体建设工作方案，医共体签订协议之后，在5个工作日内报市卫生健康局备案。

（二）具体实施阶段（2022年6月-10月）

组建的医共体要完成制定医共体章程，需明确双方职责、开展业务内容、双向转诊流程、三级医院医务人员到基层出诊安排、提供优惠和基层医务人员培训等基本内容和医共体特色工作等，并报市卫生健康局。

医共体根据工作任务，逐步推进各项业务工作的开展。探索医共体工作的最佳路径，优化服务流程，有效解决运行中的困难和问题，使更多的居民享受到顺畅的医共体保障和服务。

（三）巩固总结阶段（2022年12月末）

总结医共体建设工作经验，巩固已经签约的医共体运行机制。继续研究解决医共体运行中的困难和问题，进一步优化医共体运行和服务流程。

七、工作要求与保障措施 （一）加强组织领导

各医改成员单位和各医疗机构要进一步提高思想认识，把医共体建设作为深化医改的重要内容和增进健康福祉的有力举措，切实加强组织领导，建立部门协调推进机制完善配套措施，确保工作顺利开展。

（二）明确部门职责

卫生健康部门负责医疗卫生行业监管，推动落实医药卫生事业发展规划，实施以监督、指导、考核为主要方式的行业管理；财政部门要落实公立医院投入，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制；医保部门要进一步发挥医保经济杠杆作用，发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，进一步优化医保实施方案、合理拉开基层医疗卫生机构、市级医院和城市大医院间报销水平差距，增强在基层看病就医的吸引力，引导参保患者有序就诊；编制和门要在编制核定、薪酬制度改和人才培养方面给予支持；发改和民政部门也要结合本单位业务工作对医共体医院给予支持；牵头医院要加强医共体信息化建设和远程医疗协作网建设的投入，做到上下互联互通。鼓励医共体通过技术支援、人才培养等方式，吸引社会办医疗机构加入并发挥作用，持续提升基层医疗卫生机构的服务能力。

（三）建立绩效考核体系

完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破

现行事业单位工资水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医共体相适应的绩效工资，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。根据医共体绩效考核结果，对医共体内上级医院下派到基层医疗卫生机构出诊的医生给予工作补助，所需资金按现行经费渠道解决。

建立与医共体相适应的绩效考核机制。医疗集团内部要制定医疗质量、医疗安全、医疗药品、医疗管理、药占比、日门诊住院率和平均住院日等一体化管理考核标准，并定期进行考核。强化考核和制度约束，建立医共体考核指标体系，重点考核医共体技术辐射带动情况、医疗资源下沉情况等。不单纯考核业务量，要将上级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，引导上级医院履行责任、完善措施，主动帮扶基层，切实发挥引领作用，引导各级各类医疗机构积极参与。将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、晋级、晋升等挂钩。

在对医共体考核中发现违背目标要求和基本原则的医共体成员，卫生健康部门可要求其整改，不整改或整改不到位的，可终止其成员身份。市卫生健康局将根据考核结果每2年对医共体协议机构进行调整，不断完善和提高医共体运行的效率和工作质量，使之成为开展分级诊疗的重要依托和平台。

（四）加强督查评估

市卫生健康局要通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展，指导各医疗机构有序推进医共体建设，保障医疗质量安全。建立医共体效果评估机制和绩效考核方法，综合评估质量、安全、效率、经济与社会效益等因素，要坚持问题导向，防止和破解大医院垄断资源、“跑马圈地”“虹吸”基层资源、挤压社会办医空间等问題。

（五）强化宣传培训

市卫生健康局要开展医疗机构管理人员和医务人员的培训，进一步统思想、形成共识。要充分发挥公共媒体作用，加强对分级诊疗和医共体建设的宣传，提高社会认可度和支持度，引导群众改变就医观念和习惯，逐步形成有序就医格局。同时，及时总结推广有益经验，发挥典型带动作用，将医共体做大做强。

紧密型县域医共体外部治理综合管理清单

为推进我县紧密型县域医共体建设，依据对医疗卫生机构的管理责任和监督责任，结合我县实际，特制定本清单。

一、公益性管理

1.医共体医疗机构功能定位履行情况。 2.指令性公共卫生任务执行情况。

3.县乡一体、乡村一体管理执行情况。 4.现代医院管理制度建设情况。 二、依法执业与行风管理

5.医共体医疗机构及其从业人员依法执业情况。 6.医务人员医德医风建设情况。

7.医疗卫生行业建设“九不准”等相关制度执行情况。 三、医疗质量和安全管理

8.按照医疗质量和安全管理制度，开展医疗服务质量控制和安全管理。

9.临床路径管理执行情况。 10.药品合理使用。

11.高值医用耗材合理使用。 12.大型设备使用监督评估。 四、医共体运行管理

13.审核医共体预决算执行情况，管理纳入财政管理的预算资金、上级项目资金、采购项目执行情况等。管理定期财务报告和内审制度执行情况。

14.医疗服务价格、医疗护理服务等信息公开公示制度执行情况。

15.医保基金使用情况、县域外支出占比情况,按病种付费和DRGs(按疾病诊断相关分组）执行情况，管理欺诈骗保行为。

16.管理药品耗材设备采购，监控药品回扣等行为。

17.监测转诊病种的分级收治与双向转诊执行情况，监测群众满意度、县域内就诊率等指标。

五、医共体人事管理管理

18.执行公开招聘、人才引进、内设机构设置等事项核准备案制度。

19.医共体人事管理的事前事中事后过程监督管理。 六、公共卫生服务管理

20.基本公共卫生服务执行情况。 21.重大公共卫生服务项目执行情况。

22.基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目资金使用情况。

七、法律法规规章规定的其他管理事项 附件6

XX县紧密型县域医共体“六贯通”实施办法

为推进紧密型县域医共体建设，落实医共体在专家资源、医疗技术、药品保障、补偿、双向转诊、公卫服务六个方面实施上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题，结合我县实际，特制定本办法。

一、专家资源上下贯通

1.医共体牵头医院根据基层医疗卫生机构业务需要，统安排医务人员到医共体内基层医疗机构流动执业。组织医务人员定期到成员单位坐诊、巡诊，开展常规手术等。

2.医共体牵头医院统筹安排基层医疗机构医务人员进修、学习。每年举办两期“50+N”病种诊断、鉴别诊断和临床诊疗技能培训班。

3.建立“1+1+1”工作机制，由县、乡、村三级医生组成家庭医生签约履约服务团队，开展履约服务工作。

4.制定落实考核激励措施。制定并落实医共体医疗服务收入结算与分配办法，下沉医务人员开展诊疗服务收入(扣除成本)合理切块用于牵头医院下沉医务人员的补助、奖励；或将基层医疗机构业务增量部分的3-5%用于牵头医院下沉医务人员的补助、奖励。

二、医疗技术上下贯通

1.医共体建立质量监控指标体系。完善乡镇卫生院、村卫生室诊疗规范，开展质量控制，保障医疗服务质量。

2.乡镇卫生院达到二级医院水平，或具备“50+N”病种诊疗能力。

3.远程医疗全覆盖。牵头医院建立远程会诊、远程影像、远程心电中心，通过信息化手段补齐基层医疗机构医疗服务短板。

4.定期考核。医共体定期对乡镇卫生院医疗质量指标、适宜技术开展、特色专科建设、“50+N”病种救治能力等情况进行考核。

三、药械保障上下贯通

1.牵头医院医共体中心药房全覆盖,运转顺畅，并实现统网

上采购、统集中配送、统药款支付。全面配备，优先使用基本药物。

2.基层医疗机构药品配备满足需要。保障下沉专家开展工作有药可用，保障群众用药需求，确保群众用药安全、有效、经济、便捷。

3.各基层医疗卫生单位药房(库)建设完善。 4.加强临床药事管理，定期开展处方点评。 四、补偿上下贯通

1.医保基金管理规范，公开公示。推行适宜病种县域内同病同补偿医保。

2.实行差别化就医起付线。根据县域内就诊率水平,调整乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级医院、二级医院、县外就医起付线水平，依次提升起付线标准。县域内连续治疗,按住院就医起付线最高标准收取一次费用。

3.实行差别化医保补偿比例。按分级诊疗原则，对在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级医院、二级医院、县外协议医院、县外非协议医院就诊的，依次降低适宜病种补偿比例。

4.乡镇卫生院住院实际补偿比不低于80%。 五、双向转诊上下贯通

1.双向转诊通道畅通。医共体建立双向转诊绿色通道和转诊平台，转诊医院有专人跟踪负责，信息畅通。

2.各医疗卫生机构严格执行分级诊疗病种、常见病出入院

标准和双向转诊标准。

3.取消下转病人二次住院的就医起付线收费。

4.双向转诊纳入绩效考核。平均住院日、Ⅲ、Ⅳ类手术占比、下转率等指标纳入牵头医院绩效考核，上转病人跟踪负责纳入对乡镇卫生院责任人绩效考核。

六、公卫服务上下贯通

1.县承担公共卫生服务机构需参与医共体建设。划分责任区域，分片包干，指导乡镇卫生院开展公共卫生服务。

2.实施基本公共卫生服务“两卡制”，定期开展绩效评价。 3.高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病种管理规范。

医共体医保基金总额预算管理暂行办法

为推进市县域医共体建设工作，确保基本医疗保险基金的合理安全使用，根据有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、基本原则和适用范围

（一）基本医疗保险费用按照“总额预算管理、结余适当留用、合理超支分担”原则，以上医保年度医保基金实际支出额（XX市医疗保险计算机管理系统数据）为基数，考虑符合医保的医疗费增长速度以及基金和医疗服务变动等情况确定当年医保基金包干总额（职工医保基金和城乡居民医保基金分别包干

核算），引导医共体建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效利用医疗卫生资源和基本医疗保障基金。

（二）医共体基本医疗保险费用结算采用总额按月预付和总额包干控制下的按项目付费、按DRGs付费、按病种付费、按人头付费等相结合的综合付费方式。

（三）市医院、市第二医院、市第三医院等三个医共体按辖区参保人数结合实际就医情况共同包干XX市基本医疗保险全部医疗费用。

“包干总额”含医共体医疗机构、本市内其他公立和民营医疗机构、药店及本市市域外定点医疗机构就医的医疗费用,不含医疗救助资金、六级以上残疾军人享受二乙医疗待遇、离休干部及配偶就医等由财政安排的专项资金以及大病保险保费支出。具体包括以下费用：

1.普通门诊医疗费用； 2.特殊病门诊医疗费用； 3.住院医疗费用； 4.其他医疗费用。

（四）市医院、市第二医院、市第三医院等三个医共体提供的医疗服务和付费对象包括XX市城镇职工（含机关事业人员）、城乡居民的医保参保人员以及其他保障人员（异地安置人员除外）。

二、医保资金预算

职工及城乡居民医保本医保年度“包干总额”以上医保年度同口径的职工和城乡居民医保基金支出总额为基数，赋于一定的增长率。

以上增长率每年由部门联席会议根据实际情况确定后，在医保部门与医共体的总额预算管理协议中明确考核年度、考核基数与相应增长率，如果次年没有调整的，则按上年标准执行。

三、医保资金结算方式 （一）与医共体结算

1.按月预付。由医保经办机构在每月10日前将市医院等三个医共体上年度实际发生的医保基金按以上增长幅度增长后的90%按月平均预拨到三个医共体。

以上月度预付款已含今后、省市统组织药品耗材带量采购所要求的预付货款，以及DRG付费改要求的住院医保基金预结算费用。各医共体应按规定积极完成各项医保任务，如未及时完成任务的，将视情对该医共体每月预付额度按一定比例扣减。

2.年度结算。在医保年度结束后3个月内，医保经办机构对医共体上年度医保费用进行年度总结算（职工医保年度为当年7月至次年6月，城乡医保年度为当年1月至12月）。

各医共体应加快财务统进度，与医保经办机构进行月度核账、年度结算时，应以医共体为单位进行，每月费用应由各医共体统收集统反馈审核意见，以便加快医保经办机构审核结算效率。

（二）与医共体外医疗机构结算

本市内未参加医共体的医疗机构及民营医疗机构、定点药店和本市县域外定点医疗机构就医的医疗费用结算按省市相关规定结算，结算额度从年度医保“包干总额”中列支。

（三）非本市参保人员的就医结算

非本市参保人员在我市医疗机构就医的结算基金不计入医共体“包干总额”范围。

四、建立科学合理的“结余适当留用、合理超支分担”的激励约束机制

（一）年度总结算时，经审核确认的医疗费用未超过包干总额的，按以下规定采用分段累计的方法计算总结算额。

1.经审核确认的医疗费用在包干总额95%（含）—100%之间的，差额部分按70%的比例加上实际发生费用作为总结算额。

2.经审核确认的医疗费用在包干总额90%（含）—95%之间的，90%（含）—95%之间的差额部分按60%的比例加上上述差额和实际发生费用作为总结算额。

3.经审核确认的医疗费用在包干总额80%（含）—90%之间的，80%（含）—90%之间的差额部分按50%的比例加上上述差额和实际发生费用作为总结算额。

4.经审核确认的医疗费用在包干总额80%以下的，按经审核确认的医疗费用结算。

（二）年度总结算时，经审核确认的医疗费用超过包干总额

的，超过部分按下述比例采用分段累计计算后加上年度核定的包干总额作为总结算额。

1.超过包干总额5%（含）以下的部分按60%的比例纳入总结算额，其余部分由医共体自负。

2.超过包干总额5%—10%（含）之间的部分按50%的比例纳入总结算额，其余部分由医共体自负。

3.超过包干总额10%—15%（含）之间的部分按40%的比例纳入总结算额，其余部分由医共体自负。

4.超过包干总额15%的部分不纳入总结算额，全部由医共体自负。

（三）年度总结算时，因重大性变动或重大公共卫生事件发生，导致医保基金实际支付发生特别增减变化的，经审核确认后，对包干总额予以相应增减。

（四）医共体结余留用部分用于薪酬方面不得高于50%，该项薪酬不纳入绩效工资总量，提取不低于20%建立平衡基金，用于弥补以后年度超支分担，其余用于医共体发展。如平衡基金累计超该医共体当年基金包干总额3%时，则不再提取平衡基金，剩余结余部分由医共体留用；医共体超支超包干总额10%的，超支由医共体分担部分的20%先由平衡基金支付，不足部分医共体可在今后2-3个年度里逐步结清。

五、考核激励

（一）医共体实际发生的医疗费用中，参保人员个人现金支

付的费用所占比例较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例上调1%，超支分担比例下调1%；较上年度每增长一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例下调1%，超支分担比例上调1%。

（二）XX市县域内就诊率较上年度每增长一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例上调1%，超支分担比例下调1%；较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例下调1%，超支分担比例上调1%。

（三）XX市基层医疗机构就诊率较上年度每增长一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例上调1%，超支分担比例下调1%；较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例下调1%，超支分担比例上调1%。

（四）医保护士等医保诚信试点考核优职的医共体结余留用比例上调1-2%，超支分担比例下调1-2%；考核不合格的医共体结余留用比例下调1-2%，超支分担比例上调1-2%。该项考核奖励，用于医共体相关人员薪酬，不纳入绩效工资总量。

六、监督管理

（一）医共体内医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应征得参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

（二）医保经办机构要加强对医共体及其他定点医疗机构医疗费用执行情况监督检查，做好日常审核、稽核工作。将参保人员满意度调查和投诉情况、次均门诊和住院费用、转诊转院率、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员分担水平、医保目录外费用率、手术率、择期手术率、重症病人比例等纳入定点服务协议考核指标体系。

（三）建立由医保、财政、卫健等部门参加的基本医疗保险费用总额付费联席会议，研究协调总额付费重大问题。

七、有关事项

（一）按项目付费、按病种付费、按DRGs付费、按人头付费、按床日付费等纳入总额包干范围。

（二）本办法未尽事宜，按基本医疗保险有关规定执行。 （三）医保经办机构和医共体根据本办法规定签订付费协议。