执业医师妇产科第二十三章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症(endometriosis，简称内异症)和子宫腺肌病(adenomyosis)都是妇产科 常见病。过去认为子宫内膜异位症和子宫腺肌病是同一疾病的不同表现形式，但现已清楚，二者

除均存在异位子宫内膜这一共同特点外，在发病机制和组织发生学上是不相同的，临床表现亦有

差异，实际是两种明显不同的疾病，临床上常可并存。

第一节子宫内膜异位症

具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和问质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他

部位时称为子宫内膜异位症。该病临床表现多种多样，组织学上虽然是良性的，但却有增生、浸

润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。异位子宫内膜可以侵犯全身任

何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的被侵犯部位，

其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层，阴道直肠膈亦常见(图23—1)。异位内膜也可

出现在身体的其他部位如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结等。

【流行病学】该病的发病率近年来有明显增高趋势。一般见于生育年龄妇女，以25～45岁

妇女多见，发病率为10％～l5％。生育少、生育晚的女性发病明显多于多生育者，绝经后或切

除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的

发展，故内异症是激素依赖性疾病。最近的流行病学研究提示，月经周期短(≤27天)和经期

长(≥l周)的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍。通常认为绝经妇女子宫内膜异

位症罕见。但有报道绝经后妇女仍有2％～4％因医`学教育网搜集整理子宫内膜异位症而需要腹腔镜手术，其中大多 数为采用激素替代治疗者。

【发病机制】 l860年Von Rokitansky首先描述了子宫内膜异位症，但本病的发病机制至今

尚未完全阐明。目前关于异位子宫内膜的来源主要有以下3种学说。

1．种植学说1921年，Sampson首次提出了种植学说。也是目前公认最为重要的学说。这

一理论认为异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位，并种植和生长。

已提出许多传播途径，包括经血逆流、淋巴传播、血管播散和医源性种植等。

(1)经血逆流：Sampson首先提出妇女在经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，

经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。经血

逆流是形成子宫内膜异位症的主要原因现已被公认。很早以前就有人在输卵管腔内和腹水中发现

过子宫内膜细胞；并知道经血中存在体外培养可成活的细胞。经期行腹腔镜手术证实，76％～ 90％患者伴有经血逆流。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发内异症；有子宫内膜

异位症的妇女输卵管内口相对较松，较对照组更多发生经血逆流，均说明经血逆流容易导致内膜 种植。给狒狒注射增殖期和黄体期子宫内膜偶尔会造成子宫内膜异位，但如注射经期子宫内膜则

种植率极高。子宫内膜种植的分布也强有力地支持种植理论。种植和粘连最常见于盆腔子宫膀胱

陷凹和子宫直肠陷凹，以及结肠旁沟。此外，后位子宫很少发生子宫膀胱陷凹的内膜异位，因为

此种情况下，子宫膀胱陷凹消失。但经血逆流理论无法解释盆腔外的内异症。

(2)淋巴及静脉播散：不少学者认为子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官

如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。l925年， Halban首次描述种植性子宫内膜异位症可经淋巴途径形成，并报道了5个病例。l949年Javert

最终在显微镜下得到淋巴管和淋巴结内有子宫内膜细胞的证据。l925年，Sampson报道血行转

移也是可能的途径之一。1952年Javert观察到盆腔静脉内有子宫内膜组织。但病例数较少，提

示其是次要的途径。

(3)医源性种植：剖宫取胎术后发生腹壁切口内异症或分娩后会阴切口出现内异症，也可能

是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。此途径在类人猿实验中已得到证实。但大多数子

宫内

膜异位症患者无子宫手术史，故此项也不是主要途径。

2．体腔上皮化生学说由l9世纪著名的病理学家Robert Meyer提出，认为异位内膜细胞

来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生。这一理论的基础是苗勒管、生发上皮和盆腔腹膜具有相同的来

源，即均是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到卵巢激素、经血及慢性炎症刺激 后，被激活而转化成内膜组织。但无论是Meyer本人还是以后的学者都没能证明已分化的腹膜

细胞可维持进一步分化的能力。另有许多现象对此理论提出质疑，特别是病灶分布缺乏与体腔上

皮的一致性。体腔上皮覆盖腹腔和胸腔。虽然腹膜和胸膜都由体腔上皮发育而来，但子宫内膜异

位常见于盆腔。此外本病只发生于生育年龄妇女。如果本病确实由化生而来，发生率应随年龄增

长而增长。为了解释年龄分布问题，有人提出雌激素诱导化生的理论。但这与无排卵妇女发生率

较低不相符，这些妇女却常合并长期雌激素水平升高。

尽管缺乏科学证据，许多年以来体腔上皮化生的理论并未被推翻过。仍有人认为这是发生子

宫内膜异位症的病因。

3．诱导学说经血逆流无疑是子宫内膜异位的重要原因，但并不是所有妇女或大多数妇女

都发生子宫内膜异位症，提示可能内异症的形成还有其他原因。诱导形成内异症的理论认为，种

植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。兔模型动物实验证实了 此理论。新鲜的和变性的子宫内膜沉淀物注入皮下均可形成子宫内膜囊肿。但在人类中未得到证

实。该学说实际上是体腔上皮化生学说的延伸。现已证实子宫内膜异位症患者腹腔巨嗜细胞活性

第二f三章子富内膜异位症和子宫腺肌病 359

增强，伴有生长因子的产生，包括血小板生长因子、表皮样生长因子和转化生长因子p。正是这

些生长因子可在体外刺激子宫内膜间质细胞增生，并提高子宫内膜细胞的种植能力。这些资料提

示包括激素和数种腹腔内具有分泌能力的细胞对维持子宫内膜异位生长并造成临床子宫内膜异位

症是必须的。

子宫内膜发生异位后，能否形成内异症可能还与下列因素有关。

1．遗传因素有报道，子宫内膜异位症具有一定的家族倾向，可能存在遗传影响。内异症

患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，可能是多基因和多因素遗传的影响。有证据表明

生育年龄妇女的内异症与Sl。E、黑色素瘤及某些HLA抗原有关，与雌激素受体基因多态性也有

关。在人类子宫内膜和卵巢子宫内膜异位囊肿中，发现存在各种编码的孕激素mRNA。某些患

者的染色体出现非整倍体及某些染色体长短臂和杂合性的缺失。当前的研究集中在寻找和鉴定内

异症形成的相关基因。

2．免疫因素经血逆流的普遍存在和子宫内膜异位的相对少见，使研究者考虑到某些女性

的腹腔内环境可能与本病的发生有关。其中免疫系统作为可能的因素受到关注。Hill曾报道有些

免疫性疾病伴有子宫内膜异位症，这些免疫缺陷均对子宫内膜成功种植起作用。由于患者免疫力

低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低，从而导致内异症的发生发展。内异症的发生也可能

与免疫耐受有关，机体把异位子宫内膜当成自体组织而不进行清除。在人类，绝大多数研究集中

在伴有子宫内膜异位的不孕患者的免疫功能。子宫内膜异位症常见巨噬细胞的活性增强，而细胞

免疫减弱。

有作者报道，将经血中碎片和经血放人腹腔，刺激出的反应表明，患子宫内膜异位症的妇女

T细胞介导的细胞毒和自然杀伤细胞介导的细胞毒均有缺陷。巨噬细胞是细胞介导的细胞毒反应

中的关键成分，且随月经周期有变化，在月经后的卵泡期较多。与对照组相比，患有不孕症的子

宫内膜异位症患者似乎具有更多的巨噬细胞。存在于逆流经血内受刺激后可能引起分化。有证据

表明，子宫内膜异位妇女腹腔巨噬细胞具有活性增强的特性，并可分泌几种可融性物质(如蛋白

水解酶、细胞因子、前列腺素、及／或生长因子)。白介素一8(11，8)是一种潜在的血管生

成因

子、趋化因子、以及活化粒细胞的细胞因子；而单核细胞趋化蛋白一l(MCP～1)则是趋化因子和

活化单核细胞和巨噬细胞的细胞因子。这些细胞因子来源于逆流子宫内膜和腹膜间皮细胞。患病医`学教育网搜集整理

妇女腹水中IL一8和MCP一1的浓度比未患病的对照组高，且水平与疾病严重程度相关。这些资料

可以解释子宫内膜异位的形成机制。逆流的经血是首要条件，在雌激素和腹腔巨噬细胞分泌的生

长因子共同作用下种植和生长。反过来，子宫内膜和腹膜间皮细胞分泌Il．一8和MCP一1募集这些

巨噬细胞。此外，细胞毒T细胞和NK细胞缺乏反应，导致内膜异位形成。

3．炎症有证据表明内异症与亚临床腹膜炎症有关。表现在患者的腹腔液中自细胞特别是

巨噬细胞、细胞活动、生长因子和血管生成提升物质均增加。内异症和非内异症患者的局部

炎症和前列腺素(PG)分泌及子宫内膜芳香化酶活性有很大差异。异位种植的子宫内膜有芳香 化酶mRNA和细胞色素P450蛋白的表达，提示异位子宫内膜可产生雌激素，并通过雌激素受 体起作用。在正常子宫内膜，2型17～8羟基类固醇脱氢酶的表达正常，对孕激素反应。而在异位

子宫内膜组织，2型17一J3羟基类固醇脱氢酶的表达下降，使17一l【3雌二醇的灭活作用被削弱。另

外，PGE2也能刺激异位子宫内膜芳香化酶的异常表达，导致局部产生E2，从而刺激PGE2的产

生，促进异位子宫内膜的生长。

【病理】 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周

期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小 泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。绝大多数子宫内膜异位症发生于盐腔，

称为盆腔子宫内膜异位症。根据发生的部位不同，又大致可分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫

内膜异位症。

360 妇产科学

1．巨检

(1)卵巢子宫内膜异位症：约80％患者病变累及一侧卵巢，50％患者双侧卵巢受累。卵巢

的异位内膜病灶分为两种类型：①微小病变型：为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色等斑点或

小囊，病灶只有数毫米大小，常导致卵巢与周围组织粘连，手术中刺破后有粘稠咖啡色液体流

出；②典型病变型：又称囊肿型。异位内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血，以至形成单个或多

个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。典型情况下，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液

体，似巧克力样，故俗称卵巢“巧克力囊肿”。但如出血新鲜，囊内液也可为暗红色，稀薄状。

此外，由于其他卵巢囊性肿物发生内出血时也可表现为巧克力样，最终诊断需靠组织病理学 证实。

卵巢子宫内膜异位症囊肿大小不一，一般直径多在5～6cm以下，但最大者直径可达25era

左右。表面呈灰蓝色。囊肿张力大、囊壁厚薄不均，易反复形成小的破裂，破裂后囊内容物刺激

局部腹膜及卵巢呈炎性反应，导致卵巢破裂处与周围组织粘连，这种粘连多发生在子宫后方、阔

韧带后叶及盆侧壁，致使卵巢固定在盆腔内，活动受限。如较大的囊肿由于外力或自发形成较大

的破口，多量囊内容物流入盆腹腔，则可出现腹膜刺激症状，引起急腹症。

(2)腹膜子宫内膜异位症：分布于盆腔腹膜和各脏器的表面，以子宫骶骨韧带、子宫直 肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。这些部位处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎 片接触机会最多，故为内异症最好发部位。在病变早期，病灶局部有散在紫褐色出血点或颗 粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失。 严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或 直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。输卵管内异症亦多累及其管壁浆膜层，直接累 及粘膜较少。输卵管常与周围病变组织粘连，可因粘连和扭曲而影响其正常蠕动，严重者可 致管腔不通，是内异症导致不孕的原因之一。腹膜子宫内膜异位症亦分为二型：①色素沉着 型：即典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认；②无色素沉着型：为异位内膜的 早期病变，较色素沉着型更常见，也更具生长活性，表现形式多种多样。依其外观又可分为 红色病变和白色病变。前者多认为是疾病的最开始阶段，病灶多由内膜腺体或细胞构成，富 于血管，病变活跃；而后者多为出血被吸收后形成的瘢痕组织。手术中为辨认病灶可进行热 色试验(heatcolor test，HCT)，即将可疑病变部位加热，其内的含铁血黄素则呈现出棕褐色。

无色素沉着的内膜异位病灶发展成典型的病灶需6～24个月。 上述病理变化，在开腹手术和腹腔镜手术所见略有不同。由于腹腔镜对病灶的放大作用，腹

膜及脏器表面的早期病灶或微小病灶较肉眼直视时能呈现出各种不同的病理形态。

2．镜检异位内膜组织在显微镜下可见到4种成分，即子宫内膜腺体、子宫内膜间质、

纤

维素和红细胞及含铁血黄素。传统上，病理学家要求腺体和间质都存在并伴有月经周期的证据

(存在组织出血或富含含铁血黄素的巨噬细胞)才能确定诊断。现通常认为确诊需要有2种以上

的成分。但典型的组织结构可因异位内膜反复出血被破坏而难以发现，故临床上常出现临床所见

与病理报告不一致的现象。子宫内膜异位症的显微镜下诊断要点如下：

(1)子宫腔及肌层以外发现子宫内膜腺体或间质或两者都存在，伴或不伴有富含含铁血黄素

的巨噬细胞。

(2)见到内膜间质细胞有时较腺体更具确诊意义。

(3)卵巢表面的异位内膜组织见到腺体组织。

(4)卵巢子宫内膜异位囊肿除典型者外，由于囊壁受压严重，内层上皮结构常被破坏，因而

最不易获得组织学证据。有时仅可在囊壁内层找到少许立方上皮，间质部分或全部被含铁血黄素

巨噬细胞代替；甚至镜下看不到内膜上皮及间质，仅见到含铁血黄素细胞，此时仍应考虑为内膜 异位囊肿。

第二十三章子宫内膜异位症和子宫腺肌病 36 1

(5)肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内膜的腺体和间质称为镜下内异症。镜下内异症

可能在内异症的组织发生和治疗后复发方面起重要作用。有报道：在正常腹膜活检中，10％～ 15％妇女有镜下内异症。

(6)异位内膜极少发生恶变，恶变率低于l％。

【临床表现】 子宫内膜异位症的临床表现多种多样，病变部位不同，临床表现也不相同。

1．症状常见有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕。25％患者无任何症状。 (1)痛经和慢性盆腔痛：子宫内膜异位症最典型的症状为继发性痛经，并随局部病变的进展

而渐进性加重，但并非所有患者都有如此典型的症状。典型的痛经多常于月经开始前1～2日出

现，月经第1日最剧烈，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，

并可向会阴、肛门、大腿放射。部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加。疼痛

程度与病灶大小不一定成正比。也有腹痛时间与月经不同步者，少数患者长期下腹痛，形成慢性

盆腔痛，至经期加剧。

(2)性交痛：约30％患者可出现性交痛。多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子

宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部性交

痛，月经来潮前性交疼痛更明显。

(3)月经异常：15％～30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经异常可能与病

灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。

(4)不孕：内异症患者不孕率高达40％，而在不孕症患者中，约80％有异位症，其中 20％患者有中度以上病变。引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：①盆腔解剖结构异 常：重度内异症病灶可以导致盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致 输卵管梗阻或引起扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；②盆腹腔内 微环境改变：内异症患者腹腔液中含有异常物质可导致不孕；③免疫功能异常：异位的内膜 被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统，细

胞因子(cytokines)增多。多种细胞因子和补体系统造成的损伤反应导致不孕；④卵巢功能异

常：异位症患者的排卵障碍发病率为l7％～27％，可能与腹腔液中PGs升高而影响卵泡发育

和排卵有关；即使有排卵，患者卵泡和黄体细胞上的LH受体量减少，导致黄体分泌不足， 黄体形成不良而影响受孕。此外，未破裂卵泡黄素化综合征(1uteinized unruptured follicle syn—

drome，LUFS)在异位症患者中的发病率高达18％～79％，也是不孕的原因；⑤自然流产率

增加：异位症患者妊娠，约40％发生自然流产，而正常妊娠者自然流产率只有15％。流产的

发生与升高的PG刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。医`学教育网搜集整理

(5)急腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血、压力增加而多次出现小的破

裂，由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大卵巢子宫

内膜异位囊肿出现大的破裂时，囊内液体流人盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛

门坠胀。破裂多发生在经期前后或经期，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压

增加的情况。其症状类似输卵管妊娠破裂。

(6)其他症状：盆腔外组织有异位内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节样肿块，并伴

有周期性疼痛、出血或经期肿块明显增大，月经后又缩小。肠道内异症患者可出现腹痛、腹泻或

便秘，甚至有周期性少量便血。严重的肠道内异症可因直肠或乙状结肠受压而出现肠梗阻症状。

膀胱内异症可在经期出现尿痛和尿频，但多被严重的痛经症状掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压

迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。

2．体征较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊性包块，腹壁瘢痕子宫内膜异位病

灶可在切口瘢痕内触及结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查可发现子宫多后倾固

定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件

362 妇产科学

区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴

道后穹隆扪及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。 【诊断】 凡育龄妇女有继发性痛经，进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结

节或子宫旁有不活动的囊性包块，应高度怀疑为子宫内膜异位症。确诊应首选腹腔镜检查，也可

剖腹探查获得组织病理诊断。少数情况下，病理未发现异位子宫内膜的证据，但I临床表现和术中

所见符合内异症特征，也可诊断。

1．病史询问的重点是月经史、孕产史、家族史及手术史。特别注意疼痛或痛经的发生发

展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等手术的关系。

2．妇科检查除双合诊检查外，应特别强调必须进行三合诊检查。盆腔子宫内膜异位症时

子宫多为后位，活动度不良或固定；宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节为特征性的体征；卵巢子宫

内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连囊性肿块，活动度差，往往有轻度

触痛，囊肿一般小于10m。

3．腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法。在腹腔镜下见到大体病理所述

典型病灶，诊断可基本成立，术中所见亦是临床分期的重要依据。特别是轻、中度子宫内膜异位

症、可疑内异症造成的不孕和慢性盆腔痛、妇科检查有盆腔触痛性结节，而B型超声检查又无

阳性发现的患者，有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方法。腹腔镜也是治疗子宫内膜异位症最常

用的方法。

4．其他辅助检查

(1)影像学检查：阴道和腹部B型超声检查是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内 异症的重要手段。其诊断敏感性达97％，特异性达96％。8型超声检查可确定卵巢子宫内膜异

位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物，与周围脏器特别是与子宫的关系等。超声图像一般显示

囊肿呈椭圆形、圆形，囊肿可为单房或多房，有较明显的界限，与周围组织粘连。囊肿壁较厚且

粗糙不平，囊内有点状细小的絮状光点。囊肿大小随月经周期出现一定的变化。由于囊肿的回声

图像无特异性，不能单纯根据B型超声图像确诊。盆腔CT及MRl对盆腔内异症的诊断价值与

B型超声相当，但检查费用较高。

(2)CAl25值测定：中、重度内异症患者血清CAl25值可能会升高，但一般均为轻度升

高，多低于100IU／ml。但CA一125的特异性和敏感性均局限，且与多种疾病有交叉阳性反应，

因此不能单独用做诊断或鉴别诊断。

(3)抗子宫内膜抗体：正常妇女血清中抗子宫内膜抗体多为阴性，内异症患者则60％以上

呈阳性。有报道其敏感性为60％～90％，特异性90％～l00％。患者血液中检测出该抗体，说明

体内有异位内膜刺激及其体内免疫内环境改变。但本法目前在临床尚未普及。

【临床分期】 内异症的分期方案甚多，现多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的“修

正子宫内膜异位症分期法”。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，并要求详细观察和记录

内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后进行评分。此分期法对于评估疾病严重

程度及选择治疗方案，比较和评价不同疗法的疗效等方面有一定的作用(表23—1)。 【鉴别诊断】 子宫内膜异位症易与下列疾病相混淆，应予鉴别：

1．卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多有持续性腹痛腹胀，病情发展快，一般情况差。

妇科检查除触及包块外，多伴有腹水，子宫直肠窝触及结节多较粗大，无触痛。B型超声图像显

示肿瘤为囊实性或实性包块，彩色多普勒超声肿瘤内部血流丰富，且多为低阻血流(阻力指数<

0．45)。CA一125值多大于l00Iu／ml。凡诊断不明确时，应及早剖腹探查。

2．盆腔炎性包块多有急性盆腔感染和反复感染发作史，平时亦有下腹部隐痛，疼痛无周

期性，可伴发热和白细胞增高等。妇科检查子宫活动差，双侧附件有边界不清包块，抗生素治疗 有效。

】．若输卵管全邵包入应改为16分

2．I期(微型)1～5分；l【期(轻型)6～15分；lⅡ期(中型)16--40分；Ⅳ期(重型))40分

3．子宫腺肌病痛经症状与异位症相似，但通常更严重，疼痛位于下腹正中。妇科检查子

宫多均匀性增大，呈球型，质硬，经期检查子宫触痛明显。本病常与内异症合并存在。 【治疗】针对疾病的特征(疼痛、病灶及不孕)给予适当的治疗。可采用药物或／和手术治

疗(保守性或根治性)。迄今，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑

或保守性手术均有相当高的复发率。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育

要求选择个体化治疗。基本原则：症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者明确诊断后先

行药物治疗，病情较重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手

术，并辅以药物治疗；症状及病变严重的无生育要求患者可行根治性手术。

1．期待治疗指对患者定期随访，应用非甾体类抗炎药(吲哚美新、萘普生或布洛芬等)治

疗病变引起的腹痛或痛经。适用于轻度内异症且无严重症状的患者。期待治疗期间，病情可能会

进一步发展，对年轻有生育要求者一般不用或特殊情况下慎用。

2．药物治疗包括对症治疗和激素抑制治疗。

(1)对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。对症治疗不能阻止病

情进展。

(2)激素抑制治疗：其主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，

或

药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死而达到治疗目的。 1)假孕治疗(pseudopregnancy therapy)

’①避孕药：通过连续服用造成类似妊娠的长期人工闭经，引起异位子宫内膜组织蜕膜化和萎

缩而发挥作用。目前所用的避孕药均为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，可诱发假孕，缓解

痛经和减少经量。可连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，一般用法是每日l片，连

续用6～l2个月。副作用较多，如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音

变粗等，但相对较轻微。

②孕激素类药物：其作用机制为抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内

膜，最初引起子宫内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。临床上常用醋酸甲孕酮每日口

3 妇产科学

服30ra9，或甲地孕酮每日l=1服40m9，或炔诺酮每日口服5m9，一般均连续应用6个月。疗效与

达那唑和GnRHa等接近，但费用较低，副反应也小。药物副反应主要为体内吸收不稳定而致阴

道不规则流血，发生率38％～47％。其他的副作用包括恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加、

血清脂蛋白水平异常等。停药后月经能恢复正常。 2)假绝经治疗(pseudomenopause therapy)

①促性腺激素释放激素激动剂(GnRH a)：为人工合成的10肽类化合物，作用与天然的 GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH 的100倍。作用机理主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成

体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称

“药物性垂体切除”(medical hypophysectomy)，或“药物性卵巢切除”(medical oophorectomy)。

目前我国常用的GnRHa类药物有：1)亮丙瑞林(抑那通，leuprorelin)3．75m9，月经第l日

皮下注射一针后，每隔28日注射一次，共3～6次；2)戈舍瑞林(诺雷德，90serelin)3．6m9， 用法同前；3)曲普瑞林(达菲林，tryptorelin)3．75m9，肌内注射，用法同前。一般用药后 3～6周血清雌激素水平达到去势范围内并出现闭经，可使痛经缓解。主要副作用为血管运动综

合征和骨质疏松，前者主要表现为潮热、阴道于涩、性欲降低、乳房胀痛，失眠、抑郁、易激惹

和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚

至更长时间才能恢复。因此，应用GnRHa3个月应给予反向添加治疗(add—back therapy)，即妊

马雌酮0．625m9加甲羟孕酮2m9，每日一次。

②达那唑(danaz01)：合成的l7a乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。能抑制FSH、I。H峰，

从而抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增

殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。用法：200m9／次，每日2～3次，月经第一日服用，持续用

药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。副反应是卵巢功能抑制症状及雄性化

作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮脂医`学教育网搜集整理增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、 肝功损害等。近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心

脏病的危险。 3)其他治疗

①孕三烯酮(Gestrinone)：19一去甲睾酮甾体类药物，有雄激素、抗孕激素和抗雌激素作用。

血浆中半衰期达24小时。2．5m9，每周服药2次，月经第一日起服，连续用药6个月。用药期

间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10m9／周。副作用包括雄激素和抗雌

激素作用等。大多数副作用轻微，且为一过性，但有些副作用如声音变化、多毛和阴蒂肥大很可

能是不可逆转的。

②米非司酮(mKepristone)：为孕激素受体调节剂，具有抗孕酮和抗糖皮质激素作用，能抑

制排卵，干扰子宫内膜的完整性。每日口服25～100m9，可以抑制内异症，但长期疗效有待证

实。副作用包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高。无雌激素样影响，也没有用GnRHa治疗

导致骨质丢失的危险。

3．手术治疗手术治疗目的是：①明确诊断及进行临床分期；②清除异位内膜病灶及囊肿；

③分离粘连及恢复正常解剖结构；④治疗不孕；⑤缓解和治疗疼痛等症状。手术指征包括附件包

块、盆腔疼痛及不孕。

手术方式：有开腹手术和经腹腔镜手术两种。后者已发展为内异症治疗的最佳处理方式。目

前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为异位症治疗的金标准。有条件的医院，在多数情况下腹腔镜

手术应为内异症的首选治疗方法。但腹腔镜手术的选择及效果在很大程度上取决于设备、器械和

手术者的经验及技巧。开腹手术可用于腹腔镜条件不具备或非常复杂的手术，如严重粘连和有多

次手术史者。

第二十三章子宫内膜异位症和子宫腺肌病 365

(1)保留生育功能的手术：目的是明确诊断并去除或破坏肉眼所能见到的异位内膜病灶，分

离粘连，恢复正常解剖结构，保留子宫和双侧或一侧附件。适用于年轻患者和有生育要求的患

者，特别是I、Ⅱ期内异症患者。术后尽早妊娠或加用药物治疗有助于降低复发率。

(2)保留卵巢功能的手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手

术，又称为半根治手术。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。手术

后仍有约5％的复发率。

(3)根治性手术：包括去势手术及全子宫、双附件切除术。

1)去势手术：切除双侧附件，而保留子宫的手术。双侧卵巢切除后，无激素作用，异位内

膜自行萎缩退化消失。适用于近绝经期、症状明显而子宫和宫颈正常的患者，也适用于结肠、乳

腺恶性肿瘤术后子宫、宫颈正常，但患有盆腔异位症而有症状的患者。此手术通常应在腹腔镜下

完成，开腹手术多不考虑此术式。

2)全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术：适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重和

大于45岁的患者。

(4)缓解疼痛的手术：主要有2种术式：①宫骶神经切除术(LUNA) 将宫骶韧带与宫颈 相接处约l．5～2．0cm的相邻区域切除或激光破坏；②骶前神经离断术(PsN)在下腹神经丛水

平切断子宫的交感神经支配。适用于有盆腔疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解

率较好，但复发率达50％。

4．手术+药物或药物+手术+药物联合治疗单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性， 如严重粘连时病灶难以彻底切除，保留生育功能的手术不能防止新病灶生长；单纯药物治疗对大

的病灶无效，疗效的个体差异，停药后复发等。因此采用手术后加用药物治疗，有利于维持手术

的疗效。术前给药目的在于缩小病灶，降低手术难度和损伤程度。

5．不孕的治疗对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽

早妊娠。手术后2年内不能妊娠者，再妊娠机会甚微。已有报道，对内异症导致不孕的患者经保

留生育功能手术后即采用辅助生育技术可明显提高妊娠率。

【预后】除根治性手术外，异位症复发率较高。其复发率与病情轻重、治疗方法、随访时间

长短及统计方法有关：重症患者复发率高于轻症患者，病情越重复发越快，年复发率5％～ 20％，5年累计复发率为40％。用GnRH—a治疗后，轻症患者复发率为37％，重症患者为74％。

单纯药物治疗后复发率高于手术治疗，术后应用孕激素并不减少复发率，根治手术后雌激素替代

治疗不会明显增加复发危险。

【预防】 异位症病因不清。其组织学发生复杂，不能完全预防。根据可能的病因及流行病学

结果，可从以下几方面进行预防。

1．防止经血逆流及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭

窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。

’ 2．药物避孕 口服药物避孕者异位症发病风险降低，与避孕药抑制排卵、促使子宫内膜萎

缩等有关。因此对有高发家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。

3．防止医源性异位内膜种植月经期避免性交及妇科检查。尽量避免多次的子宫腔手术操

作，特别是在月经前期，手术操作要轻柔，如人工流产应避免造成宫颈损伤导致宫颈粘连。切开

子宫的手术注意保护好腹壁切口，特别是中期妊娠剖宫取胎手术。

第二节子宫腺肌病

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和问质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和

增生。以往曾称为内在性内异症，而将非子宫肌层的内异症称为外在性内异症以示区别。

366 妇产科学

【病因】本病病因至今不清楚。l908年Cullen提出基底层内膜侵袭是大多数子宫腺肌病的

病因。研究发现，人体所有空腔器官都有粘膜下层，而只有子宫例外。粘膜下层的主要作用就是

阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长。因此，目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底

层内膜细胞增生、侵入到肌层问质的结果。而关于引起内膜基底层和间质增生的因素现有四种理

论：①与遗传有关；②损伤，如刮宫和剖宫产；③高雌激素血症；④病毒感染。其中，尤以高雌

激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明：雌激素和／或孕激素加泌乳素或

许是子宫腺肌病发生所必需的；溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患子宫

腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素，这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长；子宫

腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。 【病理】

1．巨检子宫多呈均匀增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。子宫肌层病灶有弥

漫型及局限型两种。一般多为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。剖开子宫壁可见

肌层明显增厚、变硬，在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。少数子宫内

膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁问肌瘤，称子宫腺肌瘤(aden0—

myoma)。其剖面缺乏子宫肌瘤明显且规则的肌纤维旋涡状结构，周围无包膜，与四周肌层无明

显分界，因而难以将其自肌层剥出。

2．镜检子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特征。因其他疾病切

除的子宫作连续切片检查，l0％～30％在子宫肌层中有子宫内膜组织，故诊断子宫腺肌病的确切

侵袭深度仍然存在一些争议。现多数采用的深度标准是3ram，或内膜基底层下一个低倍镜视野。

由于异位内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素特别是孕激素不敏感，故异位腺体常处于增殖期，

偶尔见到局部区域有分泌期改变。

【临床表现】 子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇。临床主要表现是经量增多和经期延长

(40％～50％)，以及逐渐加剧的进行性痛经(25％)。痛经常在月经来潮的前一周就开始，至月

经结束。此外，部分患者可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。约35％患

者无

任何临床症状。妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期时

压痛尤为显著。15％～40％患者合并内异症，故子宫活动度有时较差。约半数患者同时合并子宫

肌瘤，术前诊断困难。

【诊断】 根据典型的症状及体征可作出初步诊断，确诊需组织病理学检查。B型超声和CT

等影像学检查可能有一定帮助。本病应注意与子宫肌瘤和子宫内膜异位症鉴别。 【治疗】应视患者年龄、生育要求和症状而定。

1．药物治疗 目前尚无根治本病的有效药物。症状较轻者可用非甾体类抗炎药、口服避孕

药等对症治疗。对年轻、有生育要求和近绝经期患者可试用GnRHa治疗。GnRHa可使疼痛缓 解或消失、子宫缩小，但停药后症状复现，子宫增大。

2．手术治疗症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵

巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可试行病

灶切除术，但术后易复发。经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术也可治疗痛经，约80％

患者术后疼痛消失或缓解。

(崔恒)