维普资讯 http://www.cqvip.com 西南军医２００８年１月 第１０卷第１期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｓｔｔｒｇｅｏｎ ｉｎ・￣ｏｕｔｈｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｊａｎ．，２００８；ｌＯ（１） 病率、致残率控制在最低的范围内，让生活质量提高，让更多的 （收稿日期：２００７～０９～１０） 糖尿病患者远离截肢和死亡的威胁。 血浆置换治疗妊娠合并难治性血小板减少性紫癜１例报告 张润军，王云生，吴孟华，张咏梅 （解放军第５９中心医院，云南开远６６１６００） 【关键词】妊娠；合并；血小板减少性紫癜；治疗 【中图分类号１ Ｒ ５５８ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７２－７１９３（２００８）０１—０１６１ ０１ １病例介绍 系将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞 成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及 患者女性，２６岁，因妊娠３８ 周合并鼻出血，皮肤散在出血 平衡液等回输体内，以清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫 点３月余入院。入院前３月余开始全身出现少量散在出血点， 复合物、胆红素、胆固醇、药物和毒物等，从而治疗一般疗法无 伴鼻出血，化验血小板（ＰＬＴ）：（２０～４５）×１０９几。既往无血小板 效的多种疾病［２ ３。本例患者，青年女性，根据病史，临床表现及 减少性紫癜病史。查体：血压１２０／８０ｍｍＨｇ，脉搏９２次／分，贫 相关实验窒，骨髓穿刺细胞学检查，符合妊娠和并难治性ｒｉｐ 血貌，四肢皮肤散在性淤点、淤斑，双下肢明显，全身浅表淋巴 诊断。针对难治性免疫性血小板减少性紫癜，采用血浆置换能 结未触及肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，肝、脾于肋缘下 在短期去除血浆中的抗血小板抗体、ＣＩＣ，减少血小板的破坏， 未触及肿大，余无特殊。化验血常规Ｗ１３Ｃ７．２×１０９／Ｌ，ＲＢＣ３．２４ 提高血小板水平，使严重出血得以控制。血浆置换的频率和强 ×１０ ，ＨＧｂ７６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１７×１０９／Ｌ。ＡＮＡ、Ｄｓ—ＤＮＡ及抗核提取 度视病人具体情况而定。一般一个血浆置换量可去除血浆中 物抗体均阴性，ＥＳＲ：４３ｍｍ／ｈ，未查血小板抗体。骨髓穿刺细胞 病理成分的７０％以上。该例ＩＴＰ患者经３次血浆置换后血小 学：粒系、红系增生活跃，未见异常细胞，细胞形态、量、比值均 板逐渐恢复正常。出院后仍继续口服糖皮质激素抑制ＰＭｇ、 正常，巨核细胞增多，成熟障碍，符合“特发性血小板减少性紫 ＣＩＣ的生成、单核巨噬细胞系统对血小板的清除，病情稳定，随 癜骨髓象”；诊断妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）。人 访３个月无复发。 院后给予激素冲击疗法（甲基强的松龙１．０ｇ，１／日，静脉滴注）， 妊娠合并血小板减少是妊娠常见并发症，妊娠合并原发性 血小板悬液２，４ 静脉滴注，查血小板升至４５×ｌＯ９／Ｌ后。转入 血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）的研究报道较多，一般认为妊娠可加 产科急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，顺 重ＩＴＰ病情，病死率可达４％～１１％，对孕妇及胎儿生命构成威 娩一男婴。术后继续予血小板悬液静滴及口服肾上腺皮质激 胁。目前，有研究表明妊娠期ＩＴＰ病情加重，可能由于妊娠时 素治疗，术后第５天复查ＰＬＴ１１×１０９／Ｌ，四肢皮肤及腹部切口 巨噬细胞集落刺激因子水平升高，激活巨噬细胞，加速破坏血 周围仍可见淤点、淤斑，鼻出血进一步加重，再次转入我科，给 小板所致￡ 。通常对于妊娠合并特发性血小板减少性紫癜，给 予鼻腔填塞，Ｅ１服维生素Ｉ（４及静滴止血芳酸、止血敏等止血 予糖皮质激素、输注浓缩血小板，和（或）免疫抑制剂，大剂量免 药，预防颅内及消化道出血，并予肾上腺皮质激素及大剂量维 疫球蛋白均有显著疗效。但临床上大约有２０％患者对糖皮质 生素Ｃ静滴，５天后复查ＰＬＴ９×ｌＯ９／Ｌ，再次给予甲基强的松龙 激素和免疫抑制剂治疗效果不佳，对于上述病例即可判定为难 ｌＯ００ｍｇ／日冲击治疗３天后，鼻衄及四肢皮肤淤点、淤斑无明显 治性特发性血小板减少性紫癜（ＲＩＴＰ）。本例患者人院后先后 缓解，复查ＰＬＴｌｌ×１０９／Ｌ，为防止病情恶化，采用激素、联合免 给予激素，输注血小板悬液，同时在剖宫产术后，给予大剂量维 疫抑制剂（环磷酰胺）加血浆置换治疗。血浆置换方法：采用 生素Ｃ及免疫抑制剂治疗，但效果不佳。最后采用血浆置换配 １６Ｇ内瘘穿刺针、ＣＲＲＴ血透机，血浆分离器及管路，经一侧肘 合上述治疗，使患者康复。 静脉及对侧股静脉穿刺建立血管道路，血流量３５～５０ｍＬ／ｍｉｎ。 血浆置换能快速减少血浆中血小板抗体，使血小板数量迅 为避免过多血浆置换加重血小板缺乏，每次置换１．２～１．５个 速提高，是治疗重症、难治性ＩＴＰ的快速而有效的方法。 血容量。采用离心式分离即ＡＣＤ—Ａ输入速度为血流量１／１０ １／１５，血浆容量（ＰＶ）＝０．０６４５×（体重酶）×（１一Ｈｃｔ），血浆 参考文献： 置换液（晶体＋胶体＋血浆），包括ＡＣＤ抗凝剂５００ｍｌ，生理盐 ［１］蔡则骥．特发性￣ｔＪｌ，板减少性紫癜．见：陈灏珠主编．实用内科学 水５００ｍＬ，７０６代血浆１０００ｍＬ，新鲜冰冻血浆５００—１０００ｍＥ，时间 ［Ｍ］．第１Ｏ版．北京：人民卫生出版社，１９９９．１９． ２ ３小时，经连续３次血浆置换后，化验血常规：ＷＢＣ１４．１× ［２］王质刚，蒋鸿鑫．血液净化学［Ｍ］．北京：科学技术出版社，１９９２． １０９儿，ＲＢＣ３．７７×１０１０／Ｌ，ＨＧＢ８９ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１ｏ５×１０９／Ｌ。病人病情 １９９． 明显好转，鼻出血停止，全身皮肤黏膜，淤点、淤斑逐渐吸收消 ［３］蚁静君，陈惜遂．妊娠合并血小板减少原因分析［Ｊ］．广东医学， 散，第２５天病人出院。经３个月门诊随访未发现病人病情反 ２００６，２７（７）：９９８～９９９． （收稿日期：２１３０７—１０—０８） 复。 ２讨论 血浆置换（ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ，ＰＥ）是一种体外净化疗法［１］， ・ １６１ ・
