・９１２・ 山西医科大学学报（Ｊ Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ）２００８年１０月，３９（１０ 文章编号：１００７—６６１１（２００８）１０—０９１２—０３ 急性心肌梗死并糖代谢异常患者心血管危险因素及对预后的影响 邓少雄 ， 林 荣 ， 郭南鸥 ， 戴若竹 ， 黄子厚 （・福建省泉州医学高等专科学校内科教研室， 泉州 ３６２０００； 福建医科大学附属泉州市第一医院心内科） 摘要： 目的探讨急性心肌梗死（ＡＭＩ）并糖代谢异常患者心血管危险因素及对预后的影响。 方法对比研究急性心肌 梗死分别并正常糖耐量９０例、糖耐量减低４０例、空腹血糖受损３２例及糖尿病３６例时，患者的性别（男／女）、年龄、体质量指 数、高血压、血脂、吸烟史等心血管危险因素、冠脉造影结果及近期发生的心血管事件。 结果糖耐量减低组、空腹血糖受 损组、糖尿病组与正常糖耐量组比较患者出现体质量指数增加、高血压增多及总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇明显 升高，高密度脂蛋白胆固醇明显降低；其多支病变、弥漫性病变、重度狭窄发生率高（Ｐ＜０．０５）；严重心律失常、心力衰竭、心源 性休克的发生率高（Ｐ＜０．０５）；但糖耐量减低组和糖尿病组病情最严重，且两者之间比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。 结论 急性心肌梗死并糖耐量减低、空腹血糖受损及糖尿病时出现心血管危险因素聚集现象，病情严重；而糖耐量减低组和糖尿 病组的预后相似，病情最严重且死亡率高（Ｐ＜０．０５）。 关键词：心肌梗死；糖代谢异常；危险因素 中图分类号： Ｒ５４２．２２ 文献标识码：Ａ 高血糖是导致冠心病的危险因素之一，并且在 糖耐量减低及空腹血糖异常时就已发生。本文通 过对比研究急性心肌梗死分别并正常糖耐量、糖耐 量减低、空腹血糖受损及糖尿病时患者的心血管危 险因素及近期发生的心血管事件，进一步探讨急性 范围：分为局限性病变（病变长度小于２０ ｍｍ）、弥 漫性病变（病变长度≥２０ ｍｍ、一支多处病变、血管 全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹 簧状）。③近期心血管事件：观察病人住院期间及 出院３个月内是否出现严重心律失常、心力衰竭 心肌梗死并糖代谢异常患者的严重性。 １资料与方法 （ＫｉｌｌｉｐⅡ级以上）、心源性休克、脑中风、心肌再梗 死、心源性死亡。 １．１对象与分组２００７—０１～２００８—０３福建医科 １．３统计学分析应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件处理 大学附属泉州市第一医院收治的急性心肌梗死 数据。计量资料用 ±Ｓ表示，组间比较采用单因 （ＡＭＩ）患者共１９８例，诊断依据符合ＡＭＩ的诊断 标准ｌ ；所有ＡＭＩ病人依２００３年美国糖尿病学会 （ＡＤＡ）的糖尿病诊断标准，将患者分为四组：正常 糖耐量组（ ＝９０），糖耐量减低组（ ＝４０），空腹血 糖受损组（ ＝３２），糖尿病组（ ＝３６）。入选病例检 素方差分析及ｑ检验，计数资料用百分率表示，组 间比较采用Ｙ 检验。 ２结果 ２．１ 四组患者心血管危险因素比较 四组患者在 人院时的年龄、性别、血尿酸、吸烟史等危险因素比 查前未使用肾上腺皮质激素、胰岛素，并排除应激、 感染患者。 较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。与正常 糖耐量组比较，糖耐量减低组、空腹血糖受损组、糖 尿病组患者均出现体质量指数增加、高血压患者增 １．２观察项目 四组病人分别观察以下指标：① 性别（男／女）、年龄、体质量指数、高血压、血脂异常 包括总胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、低密度脂蛋白 多及ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ—Ｃ明显升高，ＨＤＬ—Ｃ明显降低 （Ｐ＜０．０５）；糖耐量减低组及糖尿病组与空腹血糖 胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ—Ｃ）、血 尿酸、吸烟史等危险因素。②通过冠脉造影结果诊 断：ａ．冠脉病变血管数：分为单支病变、双支病变、多 受损组比较上述体质量指数、高血压、血脂异常差 异也有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．２四组患者冠脉造影结果比较本研究中进行 冠脉造影的患者１８１例，糖耐量减低组、空腹血糖 支病变。ｂ．狭窄程度分三种：轻度狭窄，冠脉内径 狭窄５０％一７５％；中度狭窄，冠脉内径狭窄７５％一 ９０％；重度狭窄，冠脉内径狭窄９０％以上。ｃ．病变 受损组、糖尿病组其多支病变、弥漫性病变、重度狭 窄的发生率高，与正常糖耐量组比较差异有统计学 基金项目：泉州市科技局基金资助项目（２００７７＿５１）；福建省教育厅科研基金资助项目（ＪＢ０７１９９） 山西医科大学学报（Ｊ Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ）２００８年１０月，３９（１０ ・９１３・ 意义（Ｐ＜０．０５）；而糖尿病组及糖耐量减低组其多 支病变、弥漫性病变、重度狭窄发生率高与空腹血 糖受损组比较差异也有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见 表２。 率高，差异有统计学意义（尸＜０．０５）；糖尿病组及糖 耐量减低组与空腹血糖受损组比较其严重心律失 常、心力衰竭、心源性休克的发生率高，差异也有统 计学意义（Ｐ＜０．０５）；糖尿病组及糖耐量减低组与 ２．３四组患者近期心血管事件比较糖耐量减低 正常糖耐量组及空腹血糖受损组比较其脑中风、心 肌再梗死和死亡的发生率高，差异有统计学意义（Ｐ 组、空腹血糖受损组、糖尿病组与正常糖耐量组比 较其严重心律失常、心力衰竭、心源性休克的发生 ＜０．０５），见表３。 表１ 四组患者心血管危险因素的比较 组别 冠脉病变血管数 病变范围 狭窄程度 单支病变 双支病变 多支病变 局限性病变弥漫性病变 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 与正常糖耐量组比较， Ｐ＜０．０５；与空腹血糖受损组比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 耐量减低（ＩＧＴ）和空腹血糖受损（ＩＦＧ）两种类型， 糖代谢异常主要包括糖尿病、糖耐量减低及空 这部分人虽然现在还不是糖尿病，但此时胰岛素的 腹血糖受损。糖尿病使发生心脑血管事件的高风 分泌及作用已存在缺陷。Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ等 发现，先 险因素已经得到共识。糖调节受损（ＩＧＲ）是介于正 前不知道患糖尿病或糖耐量受损的急性冠脉综合 常血糖与糖尿病之间的一种代谢异常状态，分为糖 征（ＡＣＳ）患者是十分常见的，而通过糖耐量测试， ・９１４・ 山西医科大学学报（Ｊ Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ）２００８年１０月，３９（１０ ＡＣＳ患者中糖耐量受损和糖尿病患者达到４７％，因 此对每一个急性心梗患者进行糖耐量试验十分重 要。 糖代谢异常时常伴有高血压、血脂异常、高胰 岛素血症等。空腹血糖受损和糖耐量减低都是心 血管疾病的危险因素和危险标志，但是糖耐量减低 与心血管疾病的后果具有更强的相关性，糖耐量减 低与心脑血管疾病的危险因素相关。糖耐量减低 反映胰岛素抵抗及Ｊ３细胞功能不良，目前研究认为 当胰岛素抵抗持续存在Ｉ３细胞功能不断减退时，首 先出现负荷后血糖升高，表现为餐后高血糖＿３』。由 于胰岛素相对不足使降脂代谢障碍，造成甘油三酯 升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、总胆 固醇升高，可致动脉粥样硬化、冠心病、高血压的发 生。空腹血糖受损者空腹胰岛素敏感性和Ｉ３细胞功 能均较正常糖耐量和糖耐量减低者差，而糖负荷后 的胰岛素分泌状态比正常糖耐量者差，但明显好于 糖耐量减低者，因此，空腹血糖受损者可能存在空 腹及餐后胰岛素抵抗和８细胞功能状态的分离，有 别于糖耐量减低ｌ４ Ｊ。当空腹血糖受损和糖耐量减 低共同存在时危险性更高＿５ Ｊ。 本研究观察到ＡＭＩ并糖耐量减低、空腹血糖受 损和糖尿病时体质量指数增加、高血压增多及ＴＣ、 ＴＧ、ＬＤＬ—Ｃ明显升高，ＨＤＬ—Ｃ水平明显降低，即三 组患者较多地合并了高体重、高血压、血脂异常等 心血管危险因素，而且已出现明显的心血管危险因 素聚集情况。而糖耐量减低组及糖尿病组与空腹 血糖受损组比较上述体质量指数、高血压、血脂异 常差异也有统计学意义；糖耐量减低组和糖尿病组 之间的比较却无统计学差异（Ｐ＞０．０５），说明糖耐 量减低组同糖尿病组一样存在严重代谢异常特征， 而且比空腹血糖受损组明显。 从冠状动脉病变特点来看，合并糖尿病时冠脉 常出现弥漫性病变、多支血管病变、左主干病变等 病变特征，而且重度病变所占的比例显著增高。另 外，有研究表明糖耐量异常除血糖外与糖尿病患者 有相似的生化特征，表现有胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、脂质代谢紊乱等，并通过一系列生化反应致 动脉粥样硬化的发生ｌ６ｊ。本研究冠脉造影结果显 示糖耐量减低组、空腹血糖受损组、糖尿病组其多 支病变、弥漫性病变、重度狭窄的发生率较高；糖尿 病组及糖耐量减低组与空腹血糖受损组比较差异 也有统计学意义，说明糖耐量减低组同糖尿病组一 样也出现了相似的严重冠脉病变。 当ＡＭＩ合并糖尿病时由于儿茶酚胺、肾上腺皮 质激素及游离脂肪酸增多以及心电不稳定使严重 心律失常发生增多。并且由于糖化血红蛋白Ａ】 在 心肌细胞上沉积增多，影响心肌收缩功能和顺应性 减低，可以使心源性休克及心力衰竭发生增多。尽 管血糖浓度增高程度与心梗面积之间的关系尚不 确定，但已证实，急性心梗时血糖浓度增高预示坏 死心肌面积进一步扩大，可以导致严重并发症的发 生。本研究观察到糖耐量减低组、空腹血糖受损 组、糖尿病组出现严重心律失常、心力衰竭、心源性 休克均明显增多；但糖尿病组及糖耐量减低组比空 腹血糖受损组病情更严重；糖尿病组及糖耐量减低 组与其他组比较其脑中风、心肌再梗死、死亡率的 发生率高，说明糖尿病组及糖耐量减低组患者预后 相似，病情均危重且死亡率高。 综上所述，急性心肌梗死并糖耐量减低、空腹 血糖受损和糖尿病时，已出现明显的心血管危险因 素聚集情况，病情较严重，而糖尿病组及糖耐量减 低组的预后相似，死亡率最高。因此必须尽早在急 性心肌梗死发生前积极有效地控制高血糖、防止各 种并发症的发生。 参考文献： ［１］ 高润霖，吴宁，胡大一，等．心血管病治疗指南和建议［Ｍ］．北 京：人民军医出版社，２００５：１３—３３． ［２］Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ Ｋ，Ｉｋｅｗａｋｉ Ｋ，Ｙａｇｉ Ｈ，ｅｔ ａｌ Ｇｌｕｃｏｓｅ ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｉｓ ｃｏｍｍｏｎｉｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｓｅ Ｃａｒｅ， ２００５，２８（５）：１１８２． ［３］高妍．餐后高血糖与心血管合并症［Ｊ］．国外医学：内分泌分册， ２００３，２２（５）：１４５． １４１全国糖尿病防治协作组．空腹血糖受损人群胰岛素抵抗和胰 岛８细胞功能特点分析［Ｊ］中华内分泌代谢杂志，２００４，２０ （２）：１６—１９． ［５］陈家伟．糖调节受损对心血管疾病的预测性［Ｊ］．糖尿病学新动 态，２００３，９（３）：１４６． ［６］Ｈａｆｆｎｅｒ ＳＭ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｄｉａｂｅｔｉｃ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｒｍ Ｍｅｄ．１９９６，４：３６３． 作者简介： 邓少雄，男，１９６３—０５生，本科，副教授． 『收稿日期：２００８—０７—１７１
