企业名称企业地址重大危险源名称重大危险源涉及的危险物质及量主要负责人联系电话重大危险源等级重大危险源监管等级检查人员专家检查日期序号检查内容检查结果备 注(检查方式)一、重大危险源安全生产基础管理情况1是否建立健全重大危险源安全管理规章制度，并正式发布①申报备案制度②现场挂牌制度③安全设施检维修制度④日常检查制度⑤隐患整改制度⑥作业人员安全培训制度⑦领导干部负责制度⑧安全设施专人负责制度⑨设施拆除和报废管理制度2是否建立健全重大危险源安全设施、监控检测设备和生产设备台帐是否按时委托有资质的安全评价机构对重大危险源进行安全评估，并备案是否按要求编制安全技术规程和安全操作规程，并正式发布是否保证重大危险源安全设施投入和安全监控管理费用是否制订重大危险源年度综合检维修计划，并实行“五定”原则是否使用《南通市重大危险源信息管理系统》按时进行申报、登记、备案34567二、重大危险源安全设施、生产设备的管理情况8是否按要求实行重大危险源现场挂牌制度是否在重大危险源现场设置明显的符合GB2894规定的安全警示标志是否在重大危险源现场设置符合GBZ158规定的职业危害警示标识910是否按照SH3063在相关区域设置固定式可燃气体和（或）有毒气11体的检测报警设施，现场设置声光报警，并将报警信号应发送控制室是否按照GB50351在可燃液体罐区12设置防火堤，在酸、碱罐区设置围堤并进行防腐处理13是否按照SH3097在输送易燃物料的设备、管道安装防静电设施14是否按照GB50057安装防雷设施15是否按照GB50016、GB50140配置消防设施与器材16是否按照GB50058设置电力装置17是否按照GB11651配备个体防护设施是否按照GB50016、GB50160要求建设厂房、库房建筑18是否在可能引起火灾、爆炸的部位设置超温、超压等检测仪表，19声、光报警，泄漏报警和安全联锁装置等设施20是否在涉及剧毒化学品的部位设置防盗报警装置和实时监视系统是否按照规定对重大危险源涉及的特种设备进行规范管理21三、重大危险源应急救援管理情况是否按照AQ/T9002-2006要求，制22定重大危险源专项应急救援预案，并报安监部门备案23是否建立重大危险源应急救援组织或指定兼职应急救援人员是否按要求配备应急救援器材、装备和应急救援相关资料箱是否按规定进行应急救援演练，并对演练过程进行总结2425四、重大危险源日常管理情况26是否按规定正常开展重大危险源安全活动并形成记录是否按规定对重大危险源作业人员进行安全培训和考核27是否按规定对重大危险源安全设28施、监控和测量设备及生产设备进行日常维护29是否按要求定期对重大危险源实行年度综合检维修30是否定期开展重大危险源专项检查和事故隐患排查整改检查意见：检查人（签字）：企业意见：负责人（签字）： 单位盖章出具文书名称当场处理结果文书编号限期改正期限移送其他机关事项移送或上报移送上级机关事项其他特别事项
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