护士进修杂志２００８年ｌＯ月第２３卷第１９期 循证护理在预防胃大部切除术后早期并发症中的应用 周锁琴 （东南大学附属中大医院普外科，江苏南京２１０００９） 关键词 循证医学 手术后并发症 胃切除术 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—６９７５（２００８）１ ９－１７７２—０２ 中图分类号：Ｒ４７３．６，Ｒ１８１．２ 循证护理是伴随循证医学的发展而出现的新的 护理模式，以临床实践中的问题为基础 ］，寻找与问 题相关的研究文献作为证据，根据这些证据的有效 性、可靠性、临床实用性、广泛性等做出评价，选出最 佳证据，运用于临床，为临床护理提供了新标准。胃 大部切除术是外科治疗胃、十二指肠溃疡病的常用 方法ｆ２］，做好术后的观察护理，预防并发症是胃大部 数据库检索出相关文献，对收集到的文献，组织专科 专题讨论，应用科学的评价方法，对证据的真实性及 临床实用性等做了具体的分析，并将所获得的证据 和护理专业技能、临床经验及患者的需求相结合，制 订和实施护理计划。 ３循证护理的运用 ３．１预防胃出血的护理措施循证：胃大部切除术 切除术后患者早日康复的关键，笔者对我院２００６～ ２０Ｏ７年收治的２０６例胃大部切除患者手术后应用 循证护理方法取得了较好的效果，总结如下。 １ 临床资料 后２４ ｈ内自胃管可抽出少量暗红色或咖啡色胃液 （＜３００ ｍ１），以后胃液颜色逐渐变浅，至自行消失， 多因术中残留或缝合创面少量渗血所致，若术后不 断吸出新鲜的血液，尤其在２４ ｈ后仍继续出血者， 不论患者血压、脉搏有无变化，皆可确定为术后出 血，多数术后出血可采用非手术治疗止血，非手术治 疗不能止血且出血量＞５００ ｍｌ／ｈ时，应及时手术止 血。 ２０６例均为住院患者，其中男１２３例，女８３例， 最大年龄８３岁，最小年龄２７岁，病程最长为２Ｏ年， 最短为１年。胃穿孑Ｌ ２Ｏ例，胃溃疡７例，胃癌１７９ 例，实施毕罗Ｉ式手术４４例，毕罗Ⅱ式手术１０６例， Ｒ—Ｙ重建手术５６例。术后并发症１２例，其中胃出 本组发生胃出血３例。护理措施：（１）严密监测 心率、血压、脉搏、呼吸的变化，尤其是血压、心率，术 后６ ｈ内每３０ ｍｉｎ测量１次，然后改为１ ｈ测量１ 血３例，吻合口瘘２例，吻合口发生梗阻３例，胃排 空障碍２例，十二指肠残端破裂１例，１例死于多脏 器功能衰竭。 ２循证方法 次至平稳；（２）密切观察胃管引流的颜色及性质，记 录２４ ｈ引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧 性血液自胃管流出，２４～４８ ｈ内自行停止转变为草 绿色胃液。 ３．２预防十二指肠残端破裂的护理措施循证：十 ２．１确定问题 胃大部切除术是治疗胃良恶性疾 病的传统手术方式。手术方式多样，手术时间长，病 人个体差异较大，术式的选择、术者的技术、手术造 成的解剖生理和消化功能改变和代谢障碍等多种因 素导致胃大部切除术后并发症的发生。胃大部切除 术患者的主要护理目标是减少各种术后并发症的发 生。通过对２０６例胃大部切除术患者的情况分析， 我们确定需要循证的护理问题为胃出血、十二指肠 残端破裂、吻合口梗阻、吻合口瘘、胃排空障碍。 二指肠残端破裂是胃大部切除术毕罗Ⅱ式手术最严 重的并发症，多因低位十二指肠残端缝合过稀或结 扎过紧造成残端愈合不良，输入空肠袢梗阻，胆汁、 胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠 腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发 生在术后４～７ ｄ。表现为右上腹突然发生剧烈疼 痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜 炎症状。一旦确诊，立即手术。本组发生十二指肠 残端破裂１例。护理措施：（１）腹腔引流管要妥善固 ２．２寻找循证支持 检索有关医学文献，根据提 出的问题确定检索关键词，在协作网、中国科技期刊 作者简介：周锁琴（１９６５一），女，江苏，本科，主管护师，护 定，避免牵拉、受压、打折，持续负压吸引保持通畅， 观察记录引流的颜色、性质和量；（２）纠正水、电解质 失衡；（３）合理使用抗生素；（４）用氧化锌软膏保护引 士长，从事临床护理及护理管理工作 护士进修杂志２００８年１Ｏ月第２３卷第１９期 ・ １７７３ ・ 流处周围皮肤。 ３．３预防吻合口梗阻的护理措施循证：主要表现 可以保护肠黏膜，减少应激反应的程度 ］，增强肠黏 膜的屏障功能，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调 节『８］，还可以改善和维持肠黏膜细胞结构与功能的 为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物。本组吻合 口梗阻发生３例。护理措施：（１）静脉输液、抗炎等 治疗；（２）营养支持治疗；（３）饮食护理。胃大部切除 胃空肠吻合术由于消化道重建，改变了正常的解剖 生理关系，因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后 完整性，有防止细菌移位的作用＿９］。肠内营养支持 能促进胃肠功能恢复，是治疗胃瘫的有效措施Ｌ】 。 采用鼻肠管行肠内营养，营养液的温度３７℃，由少 量到多量，速度由慢到快，２０￣８０ ｍｌ／ｈ，循序渐进治 疗；（３）药物护理：应用胃肠动力药，以兴奋消化道 平滑肌，增强胃肠蠕动，缩短残胃排空时间。肛注开 ２４～４８ ｈ肠蠕动恢复即可拔除胃管，当日可少量饮 水。第２日进流食５Ｏ～８０ ｍｌ／次，第３天进全流食 １ＯＯ～１５０ ｍｌ／次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋 塞露或肥皂水灌肠，以促进胃动力恢复… ；（４）功能 汤、菜汤、藕粉为宜。第６日进半流全量，术后１ｏ～ １４ ｄ进软食。本组２例患者出现吻合口梗阻，碘剂 造影显示胃空肠吻合口狭窄，考虑为炎性水肿。经 禁食、输液等保守治疗后水肿消失，梗阻自行缓解。 ３．４预防吻合口瘘的护理措施循证：发生在术后 ５４７ ｄ，如在术后１～２ ｄ内发生，大多由缝合不当， 吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原 因所致组织愈合不良。患者有高热、脉速、腹痛以及 弥漫性腹膜炎的表现。本组发生吻合口瘘２例。护 理措施：（１）保持引流通畅；（２）保持有效的胃肠减 压，减少胃内积气、积液，维持胃处于空虚状态，促进 吻合口早日愈合口］。观察胃管是否通畅，发现胃管 内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，用生 理盐水１０～２０ ｍｌ反复冲洗胃管至其通畅；（３）营养 支持治疗；（４）出现严重腹膜炎的患者需立即进行手 术修补。 ３．５预防胃排空障碍的护理措施循证：发生胃瘫 的相关因素较多，其中外科手术通过多种途径激活 抑制性交感神经反射系统而使胃肠交感神经活动增 强，是发生胃瘫的主要原因［４］，多发生在术后３～４ ｄ，拔除胃管后，开始进食或由流食改为半流食后， 表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁，呕 吐量达８００ １ ０００ ｍｌ／ｄ，呕吐后自觉症状缓解，以 上症状一般在术后１～２周逐渐消失。护理措施： （１）心理护理：精神因素通过影响迷走神经的兴奋性 与胃瘫发生和恢复有密切的关系［５］。加之手术创 伤，精神过度紧张，故术后应耐心向病人解释病情及 治疗方法，与病人及时沟通，多查房看望病人，建立 良好的医患关系；（２）加强营养支持。由于手术创 伤，患者的胃肠功能受到抑制，尽管术后患者胃和结 肠功能减弱，但小肠功能通常在术后几小时恢复正 常＿６］。因此，对有全部或部分肠功能的患者，手术后 早期应用肠内营养支持并不会增加胃肠负担。手术 后早期肠内营养支持不但可给机体提供营养素，还 锻炼：指导病人自主收腹，床上活动，增加胃肠道血 液循环；（５）加强血糖监测：糖尿病患者术后易出现 胃瘫，可能长期患糖尿病，胃肠自主神经受损，内脏 平滑肌细胞玻璃样变，造成胃的基本节律减慢、张力 减弱、排空延长，故围手术期应重视糖尿病及附带疾 病的治疗［】 。本组发生胃瘫２例，通过延长胃管留 置时间，加强营养支持，纠正糖尿病等合并疾病，口 服普瑞博思，静脉应用红霉素，配合针灸治疗等促进 胃动力的恢复，于术后２～４周均恢复正常。 参 考 文 献 ［１］张宏，朱兴春．循证护理研究进展［Ｊ］．国外医学护理学分册， ２００２，２１（４）：１５５． ［２３陆以佳．外科护理学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， ２００１：２１７． ［３］薛富善，袁风华．围手术期护理学［Ｍ］．北京：科学技术出版社。 ２００１：６５７—６５８． ［４］杨维良，迟强，孙士波．全胃肠外营养在胃大部切除术后残胃排 空延迟综合征治疗中的应用［Ｊ］．临床外科杂志。１９９５，３（５）： ２７４ｌＩ ［５］黄元儒．胃大部切除术后功能性胃排空障碍诊治［Ｊ］．１艋床医 学，１９９８，１８（１）：１５—１６． ［６］徐鹏远，谭晶，许世才，等．腹部手术病人早期少量肠道喂养的 临床研究［Ｊ］．中国Ｉ临床营养杂志，２０００，８（２）：ｌＯ７． ［７１傅廷亮，陈强谱．肠内营养对肠道功能保护［Ｊ］．世界华人消化 杂志，２０００，８（１２）：１３９５． ［８］李宁，黎介寿，顾寿年，等．肠道营养支持在外科危重患者的应 用［Ｊ］．实用外科杂志，１９９１，１１（６）：４９０． ［９３薛琳，张淑香，王燕．对１３７例危重患者行肠内营养的护理体 会［Ｊ］．山东医药，２００３，４３（２３）：５７． ［１０３蒋劲松．肠内营养在胃瘫治疗中作用［Ｊ］．浙江实用医学， ２００２，７（４）：１９９—２００． ［¨］黄元儒．胃大部切除术后功能性胃排空障碍诊治［Ｊ］．临床医 学，１９９８，１８（１）：１５—１６． ［１２］黄根梅，徐彩娟．腹部手术后胃瘫病人的观察与护理［Ｊ］．中华 护理杂志，２００４，３９（１０）：７５３—７５４． （收稿日期：２００８—０５—０６）
