・临床探讨・ ２００８年ｌ２月第４６卷第３６期 ６７例胫骨平台骨折手术治疗体会 金道宏陈飞许朝晖 （河南省新县人民医院，河南新县４６５５５０） 【摘要】目的总结胫骨平台严重塌陷及粉碎骨折手术治疗的经验。方法回顾性总结自２００１年１月～２００７年ｌ２月７年间 住院手术治疗胫骨平台骨折６７例病人，介绍－ｙ－．￣方法和治疗体会。结果本组６７例均获得随访，时间平均１８个月，骨折均 愈合，未发现骨折再塌陷和移位现象，膝关节功能疗效优４１例，良１７例，中７例，差２例，优良率８６．６％。结论胫骨平台严 重塌陷及粉碎骨折有必要手术治疗，要求掌握好手术时机和手术技巧及术后膝关节功能康复指导性锻炼。 【关键词】胫骨平台；骨折内固定 【中图分类号】Ｒ６８１．８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）３６—１４２—０２ 胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，对于平台严重塌 陷劈裂及粉碎性骨折，需要手术整复，植骨内固定以恢复关节的 评定膝关节功能疗效优４１例，良ｌ７例，中７例，差２例，优良 率８６．６％。 连续性和稳定性，利于早期功能锻炼，减少伤残，我院自２００１年 １月 ２００７年１２月，手术治疗胫骨平台骨折６７例，效果满意， 现报道如下。 ３讨论 ３．１手术指征 胫骨平台骨折系关节内骨折，平台的塌陷及移位使关节内 １材料与方法 １．１临床资料 单位面积应力增加，超过了关节软骨的自动修复能力，易发生创 伤性关节炎，临床上要求解剖复位。经实验证明解剖复位有利于 关节面透明软骨的修复，有利于骨折块的愈合，术后关节稳定， ６７例中，男４６例，女２１例，年龄２３～６１岁，平均４１岁，左膝 ３５例，右膝３２例，开放性骨折６例，闭合性骨折６ｌ例，按照三类 分法ｍ，ＩＩ型２９例，Ⅲ型３８例，伴有侧副韧带损伤９例，前交叉韧 无畸形和骨关节炎的发生Ｉ３］。我们体会ｘ线片显示：胫骨平台塌 陷＞５ｒａｍ，平台劈裂＞４ｒａｍ，或平台塌陷伴劈裂两项均Ｉ＞４ｍｍ，主 张手术治疗。 ３．２手术时机 带止点撕脱骨折４例，后交叉韧带止点撕脱骨折２例，内侧半月板 损伤２例，外侧半月板损伤５例，无严重神经血管损伤。 １．２手术方法 开放性骨折创口污染不重的应急诊手术复位内固定，对闭 合性平台塌陷移位骨折往往局部肿胀明显，软组织反应较重，宜 待一周左右，皮肤软组织肿胀开始消退再考虑手术，减少手术后 感染机会。 ３．３手术体会 除了开放性骨折行急诊手术外，对闭合性骨折均待肿胀消 退、皮肤软组织条件允许后行切开整复。硬膜外麻醉，术中用气 囊止血带止血，据骨折情况对Ⅱ型单骨骨折用膝侧侧露，如外髁 骨折自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内，经髌腱外缘处拐 向下达胫骨粗隆外缘，Ⅲ型双髁骨折用膝前Ｙ型切口。充分显露 骨折塌陷及移位情况，采用撬拔、远端打孔项冲等方法整复塌陷 （１）切Ｈ的选择，一侧平台骨折宜用膝侧侧切口，双髁骨折取 较重一侧切口，对侧如果复位固定不满意，可在对侧骨折移位部 位作小切口行骨折移位整复，用短窄钢板加强固定。亦可视骨折 情况选膝前Ｙ型切口。因胫骨平台骨折块多偏于后侧（内后或外 后），所以切口近端多需要弧形向后避免切口靠前，给骨折复位及 固定带来困难。术中尽可能在骨膜下剥离，避免术后皮瓣坏死。我 骨折块并适当矫枉过正，钳夹合挤使分离骨折块复位，用克氏针 及复位钳暂时固定，Ｃ臂透视观察胫骨平台、髁间嵴复位和膝关 节间隙恢复情况，如果满意，通过远端打孔植骨，用高尔夫、Ｌ型 或Ｔ型钢板及螺钉内固定，如对侧骨块复位不满意，可以对侧相 应部位小切口用螺钉或短节段窄钢板加强固定，常规检查半月 板，对有严重破裂半月板同时切除，半月板边缘损伤给予修复。 对前交叉或后交叉韧带止点撕脱骨折移位明显，复位后钢丝固 们体会正中切口对于平台中部及前侧骨折显露操作方便，但对显 露一侧平台骨折不够充分，特别是平台的内后或外后更是困难。 （２）胫骨平台骨折关节面的复位：先在塌陷平台下方相应胫骨皮 质凿孔，通过此孔用血管或骨膜剥离器将塌陷关节面软骨顶起复 位，用复位钳暂时固定保持其冠状面的对合及稳定，并通过上述 开孔部位填充骨块，顶压紧密，上钢板螺钉固定。注意骨陕填充要 适量，骨块过少不能支撑塌陷软骨面，术后出现再塌陷，过多使软 骨面顶起过高或使冠状面分离移位。固定螺钉不能拧得过紧，过 紧会在平台骨折软骨面形成再次移位。手术中ｃ臂ｘ线机透视 角度不佳会造成复位良好的假象 ，投照角度要垂直。（３）术后外 （下转第１４６页） 定。切口内放置乳胶引流片，术后４８ｈ拔出，膝关节屈曲约ｌＯ。 石膏托外固定。术后应用抗生素１周，术后次日嘱病人作伤肢股 四头肌舒缩活动，术后４周去石膏伤肢不负重，开始膝关节伸屈 功能锻炼，８ １０周根据骨折愈合情况开始逐渐负重行走。 ２结果 本组病例均获随访，时间８～４５个月，平均１８个月，骨折 均愈合，未发现骨折再塌陷和移位现象。参照马元璋ｆ 评分标准 １４２＿中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ・临床探讨・ ２００８年ｌ２月第４６卷第３６期 间≥３０ｍｉｎ者，均判断为自主循环恢复，反之则判断为自主循环 型。由于以上４种受体在心血管系统中分布范围的不均衡 性，各种受体在不同生理状态下对不同浓度的肾上腺素作用 反应的不一致性，决定了心肺复苏过程中应用不同剂量的肾 上腺素会产生不同的作用效果ｒ６１。近年来的研究表明，心脏骤 停时肾上腺素受体密度下调且功能下降。小剂量的肾上腺素 未恢复。存活标准：自主心律、自主呼吸和意识均恢复至ＣＡ前水 平，存活出院。ＣＰＲ终止标准：用药至自主循环恢复或ＣＰＲ持续 时间达４５ｒａｉｎ而自主循环仍未恢复 。 ２结果 ２８例患者经肾上腺素治疗后，自主循环恢复２１例（７５．０％）， 恢复时间（６．９－．－ｉ３．５）ｍｉｎ，持续（４８．２ ４－５．４）ｈ。２４ｈ存活１０例 （３５．７％），出院存活４例。 仅能使突触后的 受体兴奋，仅能使周围血管微弱地收缩， 不利于主动脉舒张压的维持及心肌灌注。较大剂量的肾上腺 素可使 ，、仅 受体均被兴奋，且对突触后 受体兴奋作用 强于突触前的 受体兴奋所带来的血管扩张，由此可使周围 血管明显收缩，使主动脉舒张压增高，有助于心肌的灌注，使 心肺复苏的成功率增高。大剂量的肾上腺素应用后，可能并发 复苏后血压异常增高，亦可能并发恶性心率失常，所有这些可 ３讨论 ＣＰＲ时保证心脑血供充分是其成功的关键，建立有效的冠脉 灌注压（ｃＰＰ）是决定心跳停搏后生存的主要因素。冠脉灌注压 （ＣＰＰ）＝主动脉舒张压（ＡＤＰ）一右房压（ＲＡＰ）。在ＣＰＲ时，ＲＡＰ已 能对ＣＰＲ不利ｆ７］。但从应用大剂量肾上腺素的优点及其对机 体影响的全面考虑，认为在ＣＰＲ时应用大剂量的肾上腺素是 值得提供的。 参考文献】 ［１］孟庆义，马勇，钱远宇，等．氨茶碱和肾上腺素对大鼽 脏停搏的作 用『Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００５，１４（６）：４８２－＿４８４． 【２】吴景录．不同剂量肾上腺素对心肺复苏的效应【Ｊ】．Ｉｆ缶床和实验医学 杂志．２００７，６（９）：１３１． 降至最低，所以要提高ＣＰＰ，即提高ＡＤＰ。心搏骤停最常用的复苏 药物肾上腺素能兴奋Ｉｘ 、 ：、Ｂ受体，尤其在心搏骤停较长时间 兴奋Ｑ。受体作用明显，产生较强的血管收缩作用，从而升高主 动脉舒张压和冠状动脉灌注压，使窦房结血流量增多，心脏容易 复跳日。心肺复苏时，自主循环的恢复决定于冠状动脉灌注压的大 小。肾上腺素具有兴奋ＩＸ一受体的作用，能激发心跳，提高ＡＤＰ， 这即是ＣＰＲ时使用肾上腺素的目的。但在以往的临床应用中一 直沿用美国心脏协会推荐的标准剂量（０．０１～０．０２ｍｇ／ｋｇ）。决定 ＣＰＲ成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压，主动脉舒张压达 到３０ｍｍＨｇ以上，冠状动脉灌注压才有可能达到心脏复跳的１～ ５ｍｍＨｇ的临界水平／４／。既往ＣＰＲ时采用标准剂量的肾上腺素成功 ［３１郑世良，宋书凯，黄科昌．心肺复苏早期应用大剂量肾上腺素的临床 研究【Ｊ】．山东医药，２０００，５（４ｏ）：９－１０． 【４】廖裔学，阮海林．血管加压素在心肺复苏中的应用进展叨．医学综述， ２００６，１２（１４）：８９２． 【５】Ｏｈｓｈｉｇｅ Ｋ，Ｓｈｉｍａｚａｋｉ Ｓ，Ｈｉｒａｓａｗａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｕｔ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｗｉｍ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｖｅ ｄｍ铲： 印ｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ 率不高，主要原因是使用剂量偏小，使主动脉舒张压增加很少。但 大剂量的肾上腺素在增加冠状动脉灌注压，增加心肌血流的同时 又增加了心肌氧耗量，降低了心排出量，造成心肌缺血、坏死等不 良作用，并可使肺功能和周围血管张力受损，从而对复苏产生不 利影响，因此，大剂量的肾上腺素并未使心脏骤停患者的最终死 亡率降低和改善存活者的神经功能 。 肾上腺素是一种具有 和Ｂ肾上腺受体兴奋作用的药 物。ＩＸ、Ｂ受体又可进一步分为 、ＩＸ。、ｐ 、Ｂ 受体４个亚 ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｉｎ Ｊａｐａｎ明．Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００５，６６（１）：５３－６１． ［６］郭美华，任景艳，赵莉．纳洛酮联合肾上腺素进行心肺复苏的疗效观 察阴．实用医技杂志，２００５，１２（２）：４５９． 【７］侯洪．不同剂量肾上腺素对心肺复苏的影响［Ｊ】．重庆医学，２００５，４（８）： １２６３—１２６４． （收稿日期：２００８—１０—１７） （上接第１４２页） 固定时间及膝关节功能锻炼：术后次Ｆｔ开始嘱病人每天主动进行 伤肢股四头肌及小腿肌肉的舒缩活动，术后４周便可解除石膏外 固定，伤肢不负重进行膝关节伸屈功能锻炼，外固定时间过长会 版社，２００３：７１０—７１１． ｆ２】马元璋．胫骨平台骨折的中西医结合治疗叨．中华骨折杂志，１９８３，３ （３）：１４４—１４７． 影响膝关节功能恢复，我们体会只要植骨充分，内固定适当，术后 ４周不负重，进行膝关节伸屈功能锻炼不会造成骨折再移位，本 组无一例术后骨折再移位情况。（４）半月板及韧带的修复：对合并 有半月板边缘损伤同时进行修复，不轻易切除半月板，因为切除 ｆ３１齐斌，张满江，王亚军，等．胫骨平台骨折解剖和非解剖复位的实验 研究与临床观察［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，１９９７，１２（４）：２１４—２１７． ｆ４１张贵林，荣国威，吴新宝，等，胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原 因分析叨．中华骨折杂志，２０００，２０（４）：２１９—２２１． ［５］王亦璁．骨与关节损伤【Ｍ】．第３版．北京：人民卫生出版社，２００３：１０３７ －半月板可导致远期关节退变加重，膝关节不稳 ，但合并有半月 板完全性破裂应切除，防止术后疼痛影响膝关节功能，对合并有 膝关节任一交叉韧带损伤均要同时进行修复。 【参考文献】 【１】胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［Ｍ】．第２版．北京：人民军医出 １０３８． ［６］谈中文，陈天健，薛健康．复杂胫骨平台骨折手术疗效不良原因分析 及对策【ＪＪ．中国医药导报，２００７，４（２６）：３４—３５． （收稿日期：２００８—０８－０６） １４６中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ
