皖西学院2011-2012学年贫困生库信息采集表
学生本人基本情况身份证号＊姓名＊出生年月系部□城镇 □农村性别政治面貌入学前户口民族家庭人口数＊毕业学校个人特长是否孤残＊单亲是否烈士子女＊贫困等级＊□一般□困难□特困专业＊学历层次＊年级/班级＊家庭户籍区县＊ 市 区或县□孤儿□烈士子女□无收入□重病户□低保户□双下岗□纯农户□低收入□因灾致困□多子女□本人残疾贫困类型＊家庭信息详细通讯地址＊家庭成员姓名年龄与学生关系邮政编码工作(学习单位)联系电话职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)＊家庭遭受突发意外事件家庭成员失业情况其他情况民政部门信息详细通讯地址＊注：带有＊为必填写项家庭遭受自然灾害情况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭欠债情况邮政编码联系电话
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