７７４· ·实用妇产科杂志２ｏ１８年ｌ０月第３４卷第１Ｏ期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１８ Ｏｃｔ．Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０ 文章编号：１００３—６９４６（２０１８）１０—０７７４—０４ 自然周期与激素替代周期准备内膜对冻融胚胎 移植结局的影响 李艳梅，马晓玲，张莉莉，张学红，赵丽辉，何晓霞，王乃辉 （兰州大学第一医院生殖医学专科医院甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室，甘肃兰州７３００００） 【摘要】 目的：探讨同一黄体支持剂量时两种内膜准备方案对冻融胚胎移植妊娠结局的影响。方 法：回顾性分析２０１６年１月至２０１６年１２月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院采用自然周期 和激素替代周期准备内膜，并采用相同剂量黄体支持的冻融胚胎移植（ＦＥＴ）２３３例患者资料，其中 自然周期１２１例，激素替代周期ｌ１２例。比较不同内膜准备方案患者的年龄、体质量指数（ＢＭＩ）、多 囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）／排卵障碍比例、ＩＣＳＩ比例、移植胚胎数、移植日子宫内膜厚度、临床妊娠率、早 期流产率、晚期流产率、早产率及活产率等。结果：自然周期组年龄大于激素替代周期组（３１．９９岁 ｖｓ ３０．８９岁），ＢＭＩ（２１．３５ ｋｇ／ｍ ｖｓ ２２．２３ ｋｇ／ｉｎ ）、ＰＣＯＳ／￣４ｇ卵障碍比例（４．１３％ｖｓ １９．６４％）小于人 工周期组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组移植胚胎数、有优胚移植比例、胚胎种植率、多胎率 比较，差异无统计学意义（尸＞０．０５）。自然周期组和激素替代周期组患者临床妊娠率（５７．８５％ｖｓ ６５．１８％）、早期流产率（１３．０４％ｖｓ １５．２８％）、晚期流产率（１．４５％ｖｓ ４．１７％）、早产率（２８．８１％ｖｓ ３６．２１％）、活产率（８５．５１％ｖｓ ８０．５６％）比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：足量黄体支持 的情况下，在冻融胚胎移植中自然周期和激素替代周期准备内膜均可获得相似的妊娠结局，临床工 作中可根据实际情况灵活选择。 【关键词】 自然周期；激素替代周期；黄体支持；冻融胚胎移植；妊娠结局 中图分类号：Ｒ３２１—３３ 文献标志码：Ａ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｎａｔｕｒａｌ ａｎｄ Ｈｏｒｍｏｎｅ Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ Ｃｙｃｌｅ Ｐｒｅｐａｒｉｎｇ Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ ｏｎ Ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ Ｅｍｂｒｙｏ Ｔｒａｎｓｆｅｒ Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｌｌ Ｙａｎｍｅｉ。ＭＡ Ｘｉａｏｌｉｎｇ．ＺＨＡＮＧ Ｌｉｌｉ，ｅｔ ａＩ （Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌａｎｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｆｏｒ Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ Ｍｅｄｉ— ｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｍｂｒｙｏ Ｇａｎｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｌａｎｚｈｏｕ Ｇａｎｓｕ ７３００００，Ｃｈｉｎａ） ＣＯｒｒｅｓｐＯｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＭＡ Ｘｉａｏｌｉｎｇ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ．Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｏｆ ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ａｆｔｅｒ ｔｗｏ ｄｉｆ－ ｆｅｒｅｎｔ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ｐｒｏｇｒａｍｓ ｗｈｅｎ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｄｏｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ２３３ ＦＥＴ ｃｙｃｌｅｓ ｗｈｉｃｈ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｄｏｓｅ ｏｆ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏ￣ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｃｅｎｔｅｒ ｆｒ０ｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１ ６ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１ ６．１ ２１ ｎａｔｕｒａｌ ｃｙｃｌｅｓ ａｎｄ １ １ ２ ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｃｙｃｌｅｓ ｗｅｒｅ ｅｎ－ ｒｏｌｌｅｄ．Ｔｈｅ ａｇｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ＢＭＩ，ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ＰＣＯＳ ｏｒ ｏｖｕｌａｔｏｒｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ＩＣＳＩ，ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｅｍｂｒｙｏｓ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ，ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｄａｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｒａｔｅ，ｅａｒｌｙ ａｎｄ ｌａｔｅ ａｂｏｒｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｐｒｅｍａ— ｔｕｒｅ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｒａｔｅ ａｎｄ ｌｉｖｅ ｂｉｒｔｈ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ｎａｔｕｒａｌ ｃｙｃｌｅ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｍｕｃｈ ｏｌｄｅｒ（３１．９９ ｖｓ３０．８９），ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ＢＭＩ（２１．３５ ｋｇ／ｍ ｖｓ２２．２３ ｋｇ／ｍ ）ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ Ｐ－ ＣＯＳ ｏｒ ｏｖｕｌａｔｏｒｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ（４．１ ３％ｖｓ １ ９．６４％）ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔｅｄ ｅｍｂｒｙｏｓ，ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｅｍｂｒｙｏｓ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｒ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｎａｔ— ｕｒａｌ ｃｙｃｌｅ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｒａｔｅ（５７．８５％ＶＳ ６５．１８％），ｅａｒｌｙ ａｂｏｒｔｉｏｎ ｒａｔｅ（１３．０４％ｖｓ １５．２８％），ｌａｔｅ ａｂｏｒｔｉｏｎ ｒａｔｅ（１．４５％ｖｓ ４．１７％），ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｒａｔｅ（２８．８１％ｖｓ ３６．２１％）ｏｒ ｌｉｖｅ ｂｉｔｒｈ ｒａｔｅ（８５．５１％ｖｓ ８０．５６％）ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｈｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ ｅｉｔｈｅｒ ｗｉｔｈ ｎａｔｕｒａｌ ｏｒ ｈｏｒ－ 基金项目：兰州市人才创新创业项目（编号：２０１６．ＲＣ．５１） 通讯作者：马晓玲，Ｅ—ｍａｉｌ：ｍａｘｌ２００５＠１６３．ＣＯｌＩｌ 实用妇产科杂志２０１８年１Ｏ月第３４卷第１０期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１８ Ｏｃｔ．Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０ ·７７５· ｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｐｒｅｐａｒｉｎｇ ｔｈｅ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ ｄｕｒｉｎｇ ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｗｈｅｎ ｕｓｉｎｇ ａ ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ．Ｔｈｅ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｃｈｏｉｃｅ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｍａｄｅ ｆｌｅｘｉｂｌｙ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ａｃｔｕａｌ ｎｅｅｄｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｎａｔｕｒａｌ ｃｙｃｌｅ；Ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ；Ｌｕｔｅａｌ ｐｈａｓｅ ｓｕｐｐｏｒｔ；Ｆｒｏｚｅｎ—ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓ— ｆｅｒ；Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ 冻融胚胎移植（ｆｒｏｚｅｎ．ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ， ＦＥＴ）因其较好地规避了新鲜周期卵巢过度刺激的风 险，增加累积妊娠率，为有内膜及身体其他疾患患者 提供治疗时间等优势，越来越受到大家的欢迎。ＦＥＴ 胚胎移植的内膜准备方法主要有自然周期和激素替 代周期（ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ），前者有自然排卵， 所以有自身黄体分泌雌孕激素；后者没有排卵，必须 外源性给予雌孕激素进行黄体支持。目前，对于黄体 支持的方案没有统一的标准，大多数生殖中心都是采 用经验性给药＿１ Ｊ。那么，在外源性补充相同剂量孕激 素的时候，体内有无自身黄体对ＦＥＴ结局会有影响 吗？本研究拟通过对自然周期和激素替代周期两种 不同方案准备内膜的患者进行研究，探索这两种方案 对ＦＥＴ临床结局的影响。 １资料与方法 １．１研究对象及分组选择２０１６年１月至２０１６年 １２月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院利用自 然周期和激素替代周期准备内膜，并采用相同剂量黄 体支持的２３３例ＦＥＴ患者资料进行回顾性分析。根 据所选择的方案，分为自然周期组（１２１例）和激素替 代周期组（１１２例）。所有患者均于门诊建档时签署 知情同意书。 １．２纳入及排除标准 １．２．１纳入标准①年龄≤４０岁；②均采用相同剂 量的黄体支持，即地屈孕酮（达芙通，雅培，荷兰）每次 １０ ｍｇ，每日３次，口服＋黄体酮软胶囊（安琪坦，法杏 制药，比利时）每次０．２ ｇ，每日３次，阴道用药＋绒促 性素（ｈＣＧ）２０００ Ｕ，肌内注射，隔日１次，共３次； ③自然周期排卵后行ＦＥＴ，未添加戊酸雌二醇（补佳 乐，拜耳，德国）或添加戊酸雌二醇剂量≤４ ｍｇ／ｄ；或 ④激素替代周期准备内膜，使用戊酸雌二醇剂量≥ ６ ｍｇ／ｄ。 １．２．２排除标准 ①胚胎移植日子官内膜厚度＜ ７ ｍｍ；②子官畸形、官腔粘连术后；③子宫内膜异位 症；④甲状腺功能异常；⑤输卵管积水；⑥双方中任一方 染色体异常者；⑦取消移植者，满足以上任一条件排除。 １．３方法 １．３．１ 自然周期方案月经周期规律的患者，于月 经第ｌ０天开始阴道超声监测卵泡及内膜生长情况。 若子宫内膜厚度＜８ ｍｍ，则酌情添加戊酸雌二醇１～ ４ ｍｇ／ｄ。当优势卵泡≤１４ ｍｍ时，隔日监测；当优势 卵泡≥１６ ｍｍ时，每日监测卵泡大小并测黄体生成素 （ＬＨ）。若尿ＬＨ阳性，予ｈＣＧ ５０００ Ｕ，肌内注射，排卵 日开始黄体支持（地屈孕酮每次１０ ｍｇ，每Ｅｌ ３次，口 服＋黄体酮软胶囊每次０．２ ｇ，每日３次，阴道用药＋ ｈＣＧ ２０００ Ｕ／次，隔日１次，肌内注射，共３次）。孕激 素使用４天行ＦＥＴ。 １．３．２激素替代周期方案对于月经周期不规律、 排卵障碍或自然周期卵泡生长不良的患者，于月经周 期第３天开始口服戊酸雌二醇６ ｍｇ／ｄ，１周后复查阴 道超声，若子宫内膜厚度１＞８ ｍｍ，则维持原量；若内膜 厚度＜８ ｍｌｎ，则酌情增加戊酸雌二醇剂量，最大剂量 为１０ ｍｇ／ｄ。服用戊酸雌二醇ｌ４天若内膜厚度≥ ８ ｍｍ，开始黄体支持（同自然周期组）；若服用戊酸雌 二醇１４天内膜厚度＜７ ｆｉｌｍ，适当延长戊酸雌二醇服 用时间，内膜达标即开始黄体支持，方法同前。孕激 素使用４天行ＦＥＴ。 １．３．３胚胎解冻、移植按本中心常规方法解冻胚 胎 Ｊ，采用Ｇａｒｄｎｅｒ胚胎评分系统择优选择胚胎移植， 胚胎等级≥２级为优质胚胎。移植胚胎数目严格按照 国家卫生和计划生育委员会要求进行，即第１周期年 龄＜３５岁者移植２枚胚胎，年龄≥３５岁或重复周期 者可移植３枚胚胎。 １．３．４临床结局判断及随访ＦＥＴ后１４天检测血 ｈＣＧ值，阳性者移植后４周行阴道超声检查，超声下探 及孕囊为临床妊娠。超声下见原始心管搏动开始渐减 戊酸雌二醇使用剂量，孕８周胎儿无异常开始孕激素剂 量渐减，至孕１０周停药。孕１２周后由专人在整个孕期 进行电话随访，直至分娩，记录孕期及产后隋况。 １．４观察指标 比较两组患者的基本情况：双方年 龄、体质量指数（ＢＭＩ）、基础卵泡刺激素（ＦＳＨ）、黄体 生成素（ＬＨ）、雌二醇（Ｅ ）、促甲状腺激素（ＴＳＨ）、催 乳素（ＰＲＬ）、原发不孕比例、不孕年限、多囊卵巢综合 征（ＰＣＯＳ）／排卵障碍比例、卵胞浆内ＩＣＳＩ比例、移植 胚胎数、有优胚移植比例、移植日子官内膜厚度。计 算各组临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率、多胎 率、早产率、活产率。 １．５统计学方法采用ＳＰＳＳ １６．０软件进行数据处 理。计量资料采用以 ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验， 计数资料采用 检验；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组患者一般情况比较 自然周期组女方年龄 ７７６· 实用妇产科杂志２０１８年１０月第３４卷第ｌＯ期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１８ Ｏｃｔ．Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０ ·大于激素替代周期组，ＢＭＩ、Ｐｃ０ｓ／排卵障碍比例低于 激素替代周期组，差异均有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；两 组间基础血激素（ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ ２、ＴＳＨ、ＰＲＬ）、不孕年限 以及男方年龄、ＩＣＳＩ比例进行比较，差异均无统计学 意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。 表１两组患者一般情况比较 Ｔａｂ １ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ 项目 自然周期组激素替代周期组ｆ Ｐ 例数（ｎ） １２１ １１２ 一 一 女方年龄（岁） ３１．９９±３．５８ ３０．８９±４．４０ ２．０８３ ０．０３８ 男方年龄（岁） ３２．９５±５．０７ ３２．１５±５．８２ １．０４８ ０．２９６ ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ ） ２１．３５±２．４５ ２２．２３±２．６３—２．４３９０．０１６ ｂＦＳＨ（Ｕ／Ｌ） ６．６３±１．８４ ７．２０±３．５７ —０．８１５０．４１８ ｂＬＨ（Ｕ／Ｌ）４．２９±１．６１ ６．１３±４．１２ —１．９６４０．０６１ ｂＥ ２（ｐｍｏｌ／Ｌ） １８８．６７±１２４．１６ １６９．１６±８５．４８ ０．６１３ ０．５４３ ＰＲＬ（ｎｍｏｌ／Ｌ） ５７．６０±２９．７６ ４４．９７±２０．８７ １．７０７ ０．０９４ ＴＳＨ（Ｕ／Ｌ） ３．１５±１．５３ ３．６８±２．４６ ０．３６９ ０．７１５ 原发不孕比例％（ｎ） ６１．１６（７４／１２１）７０．５４（７９／１１２）２．２６９ ０．１３２ 不孕年限（Ｙ） ３．７１±２．５５ ４．１８±３．８４—１．０５３０．２９４ ＰＣＯＳ／￣卵障碍比例％（ｎ）４．１３（５／１２１）１９．４６（２２／１１２）１３．６５８ ０．０００ ＩＣＳＩ比例％（ｎ） ３６．３６（４４／１２１）４１．０７（４６／１１２）０．５４４ ０．４６１ ２．２两组患者ＦＥＴ情况比较激素替代周期组戊酸 雌二醇用量大于自然周期组，移植日子宫内膜厚度自 然周期组大于激素替代周期组，差异均有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）。两组间有优胚移植比例、临床妊娠率、早 期流产率、晚期流产率、早产率、活产率、多胎率等比 较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表２。 表２两组患者ＦＥＴ资料比较 Ｔａｂ ２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＦＥＴ ｄａｔａ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ 项目 自然周期组激素替代周期组ｔ／Ｘ。Ｐ 例数（ｎ） １２１ １１２ 一 一 移植日内膜厚度（ｍｍ）１１．０３±１．８３ １０．３６±１．６８ ２．９０２ ０．００４ 戊酸雌二醇（ｍ ｄ） ３．４７±Ｏ．７４ ６．００±０．００—１３．２０１ ０．０００ 移植胚胎数（枚） ２．２５±０．５８ ２．２１±０．５４ ０．４５５ ０．６４９ 移植优胚数（枚）０．３７±０．６２ ０．５２±０．６８—１．７０１ ０．０９０ 有优胚移埴比例％（ｎ） ２９．７５（３６／１２１）４１．０７（４６／１１２）３．２６７ ０．０７１ 胚胎种植率％（ｎ） ３６．０３（９８／２７２）４０．３２（１００／２４８）１．０１４ ０．３１４ Ｄ５移植比例％（ｎ） ３７．１９（４５／１２１）２７．６８（３１／１１２）２．３９４ ０．１２２ 囊胚移植比例％（ｎ） １９．８３（２４／１２１）１６ ９６（１９／１１２）０．３１８ ０．５７３ 临床妊娠率％（ｎ） ５７．８５（７０／１２１）６５．１８（７３／１１２）１．３１７ ０．２５ｌ 多胎率％（ｎ）４１．４３（２９／７０）３５．６２（２６／７３）０．５１０ ０．４７５ 早期流产率％（ｎ） １３．０４（９／６９）１５．２８（１１／７２）０．１４５ ０．７０４ 晚期流产率％（ｎ） １．４５（１／６９） ４．１７（３／７２）０．２１５ ０．６４３ 异位妊娠％（ｎ） １．４５（１／６９） １．３９（１／７２） 一 一 早产率％（ｎ） ２８．８１（１７／５９）３６．２１（２１／５８）０．７２９ ０．３９３ 活产率％（ｎ）８５．５１（５９／６９）８０．５６（５８／７２）０．６１２ ０．４３４ ３讨论 ３．１ 自然周期和激素替代周期的特点 随着辅助生 殖技术的日益发展，ＦＥＴ准备内膜的方法也是多种多 样，但主要还是自然周期和激素替代周期两大类。自 然周期因对卵泡生长没有外源干预，优势卵泡正常生 长、排卵，患者体内内分泌状态及内膜生长转化均处 于自然生理状态，对子宫内膜种植窗控制较好。且自 然周期用药少，安全性高，患者依从性较好。但是，自 然周期仅适用于月经规律、有正常排卵的患者。若出现 不排卵或是卵泡发育障碍则面临取消周期的风险。对 于存在排卵障碍、月经紊乱者，激素替代周期起到了不 可替代的作用。由于全程雌孕激素的外源添加，所以周 期进程较好控制，利于临床工作安排。但是患者大剂量 使用雌激素，依从性差，花费高，存在血栓的风险。 ３．２ 自然周期与激素替代周期的优势比较不同的 内膜准备方案各有利弊，究竟哪种方案更胜一筹目前 尚无定论。Ｇｒｏｅｎｅｗｏｕｄ等 对自然周期、改良自然周 期、激素替代周期以及促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨａ） 后激素替代周期４种ＦＥＴ内膜准备方法进行了系统 评价，认为各种方法所获得的持续妊娠率并没有差 异。本研究结果也证实了这点，自然周期组和激素替 代周期组在临床妊娠率（５７．８５％ＶＳ ６５．１８％）、活产 率（８５．５１％ＶＳ ８０．５６％）方面的差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）。赵红岩等 认为，虽然激素替代周期组 和自然周期组的胚胎着床率和临床妊娠率之间的差 异无统计学意义，但前者这两个率有增高的趋势，而 且具有方便工作安排的优势，因此更偏向于常规应用 激素替代周期准备内膜。虽然本研究也呈现出激素 替代周期组的胚胎种植率（４０．３２％ｖｓ ３６．０３％）和临 床妊娠率（６５．１８％ＶＳ ５７．８５％）略高于自然周期组的趋 势（Ｐ＞０．０５），但激素替代周期组女方年龄显著小于自 然周期组（３０．８９岁ｖｓ ３１．９９岁），差异有统计学意义。 而年龄是影响妊娠率的独立预测因子，随着年龄增大， 卵母细胞内积聚的活ｆ生氧（ＲＯＳ）会增多，线粒体功能变 差，导致卵子质量受损，在辅助生殖技术中表现为年龄 越大妊娠率越低 ；激素替代周期组在占有年龄优势 的前提下早期流产率（１５．２８％ｖｓ １３．０４％）和晚期流产 率（４．１７％ｖｓ １．４５％）有偏高趋势（Ｐ＞０．０５），因此不 能由此判定激素替代周期好于自然周期。 自然周期组有优胚移植比例小于激素替代周期 组（２９．７５％ｖｓ ４１．０７％），所以在移植时会适当增加 胚胎数（２．２５枚ｖｓ ２．２１枚）。自然周期组移植２７２枚 胚胎，获得９８个孕囊，而激素替代周期组移植２４８枚 胚胎，获得１００个孕囊，自然周期组的胚胎种植率低 于激素替代周期组（３６．０３％ｖｓ ４０．３２％，Ｐ＞０．０５）。 考虑是因为采用激素替代周期者多数是月经紊乱的 塞 塑 堑查 ８年１０月 蔓３４卷第１０期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１８ Ｏｃｔ．Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０ ＰＣＯＳ患者，这一人群的特点是年轻、卵多、可选择的 胚胎多。多胎妊娠不利于患者的最终临床结局，可导 致早产的风险增高 Ｊ，这点在作者之前的研究中有证 实 Ｊ。本研究自然周期组多胎率（４１．４３％）高于激素 替代周期组（３５．６２％），但最终的活产率却是自然周 期组偏高（８５．５１％ｖｓ ８０．５６％），考虑与激素替代周 期组ＰＣＯＳ／￣障碍比例（１９．６４％ｖｓ ４．１３％）及女 方ＢＭＩ（２２．２３ ｋｇ／ｍ ｖｓ ２１．３５ ｋｇ／ｍ ）较高（Ｐ＜ ０．０５）有关，存在代谢异常的几率较高所致。研究指 出，血脂异常及腹型肥胖是代谢综合征的两大关键表 现，此类患者体内伴有高雄激素血症、高胰岛素血症、 脂肪因子异常等。这些因素相互作用在妊娠早期可 影响卵泡发育，有损胚胎质量，晚期可增加妊娠期糖 尿病等的风险，从而影响到最终的活产情况 。移植 日内膜厚度也是影响ＦＥＴ临床结局的关键因素。Ｂｕ 等＿８ 回顾性分析了２９９７个ＦＥＴ周期的资料，发现移 植日子官内膜厚度≤８ ｍｍ时临床妊娠率和活产率明 显低于Ｉ＞９ ｍｍ的人群。虽然本研究中自然周期组移 植日子宫内膜厚度（１１．０３±１．８３ ＩＴＩｍ）大于激素替代 周期组（１０．３６－４－１．６８ ｍｍ），差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５），但两者都在适宜妊娠的范围，不致由此因素造 成两组结局的差异。戊酸雌二醇使用剂量的差别由 方案本身所决定，但是剂量越大，发生血栓及各种不 良反应的风险就越大，患者的花费越大，对治疗的依 从性会减弱。由于本研究样本量较小，尽管自然周期 组有众多结局趋势有利，但并未呈现出统计学差异， 因此，也不能判断自然周期优于人工周期。 ３．３黄体支持方案的制定本研究中不论自然周期 组还是激素替代周期组准备内膜均采用相同剂量的 联合黄体支持（安琪坦＋地屈孕酮＋ｈＣＧ），这也是本 中心多年来借鉴、学习他人后形成的经验。自然周期 组中有黄体形成，针对是否需要黄体支持这个问题， 众多学者也是各持己见。Ｅｆｔｅｋｈａｒ等 研究发现，不 孕症患者中３．７％～２０％的人群存在黄体功能不全， 即使月经规律也有８．１％的人存在黄体功能不全。 Ｋｉｍ等＿１ 通过对２２８个自然周期ＦＥＴ资料进行分 析，发现给予黄体支持组的流产率显著降低，活产率 明显得到改善。因此我中心所有ＦＥＴ周期常规行黄 体支持。两种内膜准备方案均使用了ｈＣＧ，在自然周 期组中，ｈＣＧ不仅能诱发排卵，可较好地预测排卵时 间，方便工作安排，还可持续作用于黄体，刺激黄体分 泌雌孕激素；在激素替代周期组中没有黄体形成，使 用ｈＣＧ是因为有学者认为子宫内膜上存在ＬＨ／ｈＣＧ 受体，添加ｈＣＧ可增强子宫基底层纤维母细胞的功 能，达到改善内膜容受性的作用；同时ｈＣＧ会调节子 ·７７７· 官内膜上的各种细胞因子，刺激内膜血管化，提高种 植率¨ 。虽然其不能表现出血清孕酮水平的升高， 但是参照孙赞等 提出的临床指南《黄体支持与孕 激素补充共识》可知，研究中所用黄体支持方案均已 足量。在此情况下，激素替代周期组的晚期流产率 （４．１７％ｖｓ １．４５％）、早产率（３６．２１％ｖｓ ２８．８１％）有 高于自然周期组的趋势，活产率（８０．５６％ｖｓ ８５．５１％）有低于自然周期组的趋势。由此是否可以 认为，两组患者所出现的晚期不同妊娠结局趋势是源 于患者自身的不同代谢状况所致，而非方案本身？综 上所述，在足量黄体支持的情况下，ＦＥＴ中自然周期 和激素替代周期准备内膜均可获得相似的妊娠结局， 临床工作中可根据实际情况灵活选择。 参考文献 ［１］Ｚａｒｅｉ Ａ，Ｓｏｈａｉｌ Ｐ，Ｐａｒｓａｎｅｚｈａｄ ＭＥ，ｅｔ ａｌ，Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｆｏｕｒ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ ｆｏｒ ｌｕｔｅａｌ ｐｈａｓｅ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｃｙｃｌｅｓ：ａ ｒａｎｄｏｍ－ ｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２０１７，２９５（１）：２３９—２４６． ［２］ 李艳梅，马晓玲，张学红，等．辅助生殖技术中多胎减胎术后妊娠 结局的比较［Ｊ］．生殖医学杂志，２０１７，２６（９）：８７４—８７９． ［３］ Ｇｒｏｅｎｅｗｏｕｄ ＥＲ，Ｃａｎｔｉｎｅａｕ ＡＥ，Ｋｏｌｌｅｎ ＢＪ，ｅｔ ａ１．Ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｐｒｅｐａｒｉｎｇ ｔｈｅ ｅｎｄｏｍｅｔｒ￣ｕｍ ｉｎ ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｃｙｃｌｅｓ？ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ Ｕｐ． ｄａｔｅ，２０１３，１９（５）：４５８—４７０． ［４］ 赵红岩，杨爱军，王钦，等．人工周期在冻融胚胎移植周期中的 应用价值［Ｊ］．生殖医学杂志，２０１５，２４（２）：１０７～１１０． ［５］ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ｏｂｓｔｅｔｉｒｃｉａｎｓ ａｎｄ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ ｒｅｐｒｏ－ ｄｕｃｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ ｄｅｃｌｉｎｅ：ａ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｐｉｎｉｏｎ ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，２００８，９０（５）：￥１５４—１５５． ［６］胡琳莉，黄国宁，孙海翔，等．多胎妊娠减胎术操作规范（２０１６） ［Ｊ］．生殖医学杂志，２０１７，２６（３）：１９３—１９８． ［７］ Ｓａｌｅｅｍ Ｆ，Ｒｉｚｖｉ ＳＷ．Ｎｅｗ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｉｎ ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｍｅｔａ— ｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃ ｏｖａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ｃｕ－ ｒｅｕｓ，２０１７，９（１１）：ｅｌ８４４． ［８］Ｂｕ Ｚ，Ｗａｎｇ 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