编号： 日期：编
申请作业单位
号工程
施工单位 名
称施工
用电设备及功率 地
点电源接 工作电压 入点临时用 电工证号 接人临时
用从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 电分 时间序确认人
主要安全措施
签字号
1安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的电源、电器元件和线路达到相应的防2
爆等级要求
3临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低4
于5m
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚 5
手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，6
电缆埋深大于0.7m
7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应8
一机一闸一保护
9用电设备、线路容量、负荷符合要求其他补充安 全措施危害 识别
临时用电单位其他相关单位供电部门意见
意见意见
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
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