泰山医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＡＩＳＨＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．１０ ２００８ 多措施干预治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床研究 崔传新，杨震英，邵宪花 （泰安市妇幼保健院，山东泰安２７１０００） 摘要：目的 探讨神经节苷脂、高压氧、康复训练联台治疗新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）的疗效。方法 将确 诊为ＨＩＥ的中、重度患儿１ｌ２例随机分为两组，干预组采用神经节苷脂、高压氧及康复训练治疗，对照组仅采用神 经节苷脂治疗。所有患儿于３、６、１２、２４个月时进行智能运动发育检测。结果 ２４个月时干预组与对照组智能发 育指数（ＭＤＩ）分别为９２．５９±ｌ３．７０和８１．７６±ｌ３．９９，运动发育指数（ＰＤＩ）分别为９７．５２±１４．０６和８８．６６±１２．１９。 ２４个月时两组患儿ＭＤＩ、ＰＤＩ异常、脑瘫、精神发育迟滞发病例数分别为５和１２，７和１５，３和ｌＯ，２和９。结论有效手段。 对 ＨＩＥ患儿进行定期随访并给予早期干预治疗，确能有效地促进智能及运动发育，是改善预后、降低后遗症发生率的 关键词：神经节苷脂；高压氧；康复训练；缺氧缺血性脑病 中图分类号：Ｒ７２２．１ 文献标识码：Ａ文章编号：１００４－７１ １５（２００８）１０－０８０９－０３ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ＧＭ—Ｉ．ＨＢＯ ａｎｄ ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ ｄｒｉｌｌｉｎｇ ｉｎ ｈｙｐｏｘｉｃ－ｉｓｃｈｅｍｉｅ ｅｎｃｅｐｈａｌＯｐａｔｈｙ ｏｆ ｎｅｗｂｏｒｎ ＣＵ／Ｃｈｕａｎ— ｎ，ＹＡＮＧ Ｚｈｅｎ—ｙｉｎｇ，ＳＨＡＯ Ｘｉａｎ—ｈｕａ （Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｈｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｉａｎ ２７１０００，ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｕｓｉｎｇ ＧＭ－Ｉ．ＨＢＯ ａｎｄ ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ ｄｒｉｌｌｉｎｇ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ Ｈｙｐｏｘｉｃ．ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＨＩＥ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１ １ ２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ＨＩＥ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｔ ｒａｎｄｏｍ：ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖｅ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖｅ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｒｒｉｔａｔｅ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｃｅｌｌｓＨＢＯ．ａｎｄ ＣＯｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ ．ｄｒｉｌｌｉｎｇ；ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｕｓｅｄ ｒｅｇｕｌａｒ ｍｏｔｈｅｒｃｒａｆｔ ａｎｄ ＧＭ．Ｉ．Ａｌ１ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｅｓｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ Ｉｎ— ｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ Ｑｕｏｔｉｅｎｔ（ＩＱ）ｗｈｅｎ ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｔｈｒｅｅ，ｓｉｘ，ｔｗｅｎｔｙ—ｆｏｕｒ ｍｏｎｔｈｓ ｏｌｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＭＤＩ ｏｆ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕＤ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ９２．５９ ４－１３７０ ａｎｄ ８１．７６±１３．９９；ｔｈｅ ＰＤＩ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｒｅｓｔ￣ｃｔｉｖｅ１ｖ ９７５２±１４． ．．０６ ａｎｄ ８８．６６±１２．１９．Ｔｈｅ ＭＤＩＰＤＩ ａｂｎｏｒｍｉｔｙ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ（ＣＰ），ＭＲ ｏｆｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ５ ａｎｄ １２：７ ，ａｎｄ １ ５；３ ａｎｄ １ ０；２ ａｎｄ ９ ｗｈｅｎ ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｔｗｅｎｔｙ—ｆｏｕｒ ｍｏｎｔｈｓ ｏｌｄ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｆｅｒｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ ａｂｏｕｔ ．ＨＩＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｓｕｒｅｌｙ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｔ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＩｔ ｉｓ ｎｉｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｔ０ ｒｅｄｕｃｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｅｑｕｅｌａｅ ｉｎ ＨＩＥ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ＧＭ—Ｉ；ＨＢＯ；ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ ｄｒｉｌｌｉｎｇ；ｈｙｐｏｘｉｃ—ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ 随着围产医学的迅速发展及新生儿重症监护病 收治的１ １２例中、重度ＨＩＥ患儿进行定期随访并对 其中６２例进行多种方法干预治疗，以促进ＨＩＥ患 儿脑功能恢复，最终改善患儿的预后。 １资料与方法 房的建立，ＨＩＥ患儿存活率明显提高，但重度ＨＩＥ 存活者发生永久性脑功能缺陷的发生率仍较高，可 引起脑发育迟缓、脑瘫、癫痫、听觉和视觉障碍等后 遗症¨ ，因此，对这部分高危儿进行早期随访，早期 行为评价，多种方法联合治疗，以减少伤残，提高生 存质量，是一项很重要的工作。我们对本院ＮＩＣＵ １．１临床资料病例选择２００４年６月至２００６年１２ 月在我院确诊为ＨＩＥ的患儿，入选标准：①符合 作者简介：崔传新（１９６３一），男，山东泰安人，副主任医师，本科，主要从事神经科临床工作。 泰８１０ 山医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＡＩＳＨＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．１ ０ ２００８ １９９６年杭州会议修订的ＨＩＥ诊断标准；②临床分中 其中度２４例，重度２６例。两组患儿在性别、中重度 组成、出生体重、头围、Ａｐｇａｒ评分、第３、７、ｌ５天ＮＢ－ ＮＡ评分、宫内窘迫、住院天数、母亲的年龄、文化程 度和重度；③出生后４８小时内人院；④入院前未做 任何特殊治疗；⑤足月适于胎龄儿；⑥入院一周内有 ＣＴ检查；⑦新生儿期在本科给予规范治疗后，出院 时ＮＢＮＡ评分≥３６分。新生儿期后坚持干预治疗 者为干预组，共６２例，其中中度３０例，重度３２例； 因各种原因未接受干预治疗者为对照组，共５０例， 度、家庭经济状况等生物学高危因素和环境高危因 素之问无显著差异。详见表１。另外进行智能运动 测试有专人进行，两组患儿的资料具有可比性。 表１ 两组ＨＩＥ患儿临床资料比较（ ± ） １．２方法 测查年龄、体重和头围的增长情况之问的差别无统 ①药物干预神经节苷脂２０ 计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２．１ 干预方法ｍｇ加入１０％葡萄糖５０ ｍｌ中静滴；②高压氧治疗， ０．１４～０．１８Ｍｐａ，氧浓度８５％，稳压吸氧时间为３０ ２．２两组患儿智能发育指数（ＭＤＩ）的比较２。 见表 见表 分钟，每日一次；③早期干预，按照鲍秀兰主编的 《新生儿行为和０～３岁教育》制定早期干预措施， 按一般发育水平提前一个月，以利促进小儿智能发 ２．３两组患儿运动发育指数（ＰＤＩ）的比较２．４ ２４个月时两组患儿ＣＤＣＣ异常、脑瘫及精神 育。内容包括运动发育认知能力、语言发育和交往 能力。对随访过程中发现运动发育落后１个月以 上、原始反射残存明显、姿势异常明显的则转诊康复 中一ｉ５进行康复训练，包括Ｖｏｊｔａ诱导疗法、Ｂｏｂａｔｈ疗 法、理疗、水疗等。药物和高压氧治疗１０天为一疗 程，中间问隔２０天，共３—５个疗程，康复训练时间 发育迟滞例数见表４。 表２ 两组ＨＩＥ患儿智能发育指数（ＭＤＩ）比较（ｘ－ｉ－Ｓ） 则视患儿的情况而定。对照组仅采用神经节苷脂治 疗。 １．２．２随访时间及内容６个月以内１个月１次， 表３ 两组ＨＩＥ患儿运动发育指数比较（Ｘ±ｓ） ６～１２个月２个月１次，一岁以上半年１次，内容： ①体检：有专人进行经严格培训包括２７种原始反 射、平衡反射、立直反射、ｖｏｊｔａ姿势反射 ｊ、视听检 查、及粗大运动及智力发育水平评估；②发育指数检 查：用中国科学院中国儿童发展中心儿童心理分中 表４ ２４个月时两组ＣＤＣＣ异常、脑瘫、精神发育迟滞倒数比较 心编制的小儿智能发育量表（ＣＤＣＣ）检测；③头颅Ｂ 超、脑电图或头颅ＣＴ检查，并检查后遗症发生情况 如脑瘫、智力低下及视听障碍等。 １．３统计学处理所有数据结果采用Ｘ－ｉ－ｓ表示， 从表中可以看出治疗组３个月时ＭＤＩ和ＰＤＩ 与对照组相比差异不显著（Ｐ＞０．０５），６、１２、２４个月 时相比差异显著（Ｐ均＜０．０１），２４个月时治疗组 两组患儿的性别、 应用ＳＰＳＳＩ ２．０统计分析软件处理数据。 ２结果 ２．１ 两组患儿的基本情况比较ＣＤＣＣ异常例数、脑瘫及精神发育迟滞例数与对照 组相比差异显著（Ｐ均＜０．０５）。 出生体重、头围、Ａｐｇａｒ评分、宫内窘迫、ＨＩＥ程度、住 院天数、母亲年龄、文化程度、家庭经济状况、ＣＤＣＣ 泰山医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＡＩＳＨＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．１０ ２００８ ３讨论 新生儿脑功能发育不完善，即使神经细胞有损 伤，也不一定出现神经症状，临床医生不能认为新生 儿期没有神经症状，缺氧缺血性脑病便已痊愈而停 止治疗 ｊ。近年来国内一些临床实践经验表明，生 后２～３个月随访检查可早期发现某些异常神经症 状，及时干预治疗，可减少后遗症发生。本研究通过 对随访患儿进行２７种原始反射检查、Ｖｏｊｔａ姿势反 射检查更易发现问题，如肌张力增高或减低，２～３ 个月竖头不稳，３～４个月仍不能支持体重或呈阳性 支持体重，２个月后拉起反射头仍后垂，Ｌａｎｄａｕ反射 头下垂等均为异常，再结合影像学和脑电图检查决 定是否继续治疗和干预，这种随访和治疗应持续至 生后６个月或更长时间。既往认为新生儿出院后６ 个月复查显然是太晚了，此时脑瘫症状已经明显，治 疗难以奏效，故６个月以内最好１个月随访一次，治 疗至６个月时患儿ＭＤＩ、ＰＤＩ与对照组相比差异已 明显（Ｐ＜０．０１），故６个月以后可延长随访时间至２ 个月１次，１岁以后６个月随访１次即可。 新生儿期后继续治疗的目标为改善神经细胞能 量代谢，减轻或修复脑组织病变，阻断神经细胞凋 亡，从而减轻或防止产生后遗症。药物治疗方法以 应用促进神经细胞代谢，使受损神经组织修复和再 生的药物为主，近年来发现神经节苷脂（ＧＭ．１）可抑 制缺血后的一氧化氮生成，选择性抑制谷氨酸受体 过度激活所致的各种病理、生理改变，具有保护神经 元的作用Ｌ Ｓｊ。ＧＭ—Ｉ是可以透过血脑屏障的一种神 经节苷脂之一，研究发现，它能在培养的神经细胞中 传递与神经生长因子（ＮＧＦ）相似的神经营养效应。 其机理可能是通过：（１）稳定细胞膜结构和功能； （２）降低兴奋性氨基酸的神经毒性；（３）抑制一氧化 氮合成酶，减少过量一氧化氮的生成；（４）调节 ＮＧＦ，为其发挥作用提供良好的环境，并可能与ＮＧＦ 结合或直接作用于细胞膜，使其发挥更强的作用，促 进神经再生和恢复。研究报道，ＧＭ－１在损伤早期能 促进已经受损的神经元再生，在损伤后期促进损伤 的修复。亦能有效地减轻缺血性脑损伤后运动功能 障碍和记忆功能障碍。外源性神经营养因子可大大 增加脑组织内神经营养因子含量，新生儿至生后６ 个月内血脑屏障通透性大，药物容易进入脑组织，是 应用神经营养因子治疗缺氧缺血脑损伤的最佳时 期。 许多研究认为脑损伤后氧的供应与预后密切相 关 。ＨＢＯ治疗可提高组织的氧供（尤其对缺血 ８ｌ１ 区），提高氧分压，收缩血管，减少脑血流量，减轻脑 水肿，使颅压下降。动物实验表明有以下作用：（１） 提高血脑屏障的完整性；（２）抑制自由基对脑组织 的损害；（３）促进神经功能恢复，提高脑损伤动物的 存活率；（４）促进损伤脑组织的修复；（５）减轻脑损 伤后细胞凋亡。高压氧对ＣＴ或ＭＲＩ或Ｂ超显示有 脑损害、ＥＥＧ、听力异常者，每月可用婴儿高压氧舱 进行治疗，在本组病例中，听筛发现４例听力异常， 经过高压氧治疗，３个月复查时均恢复正常。本组 治疗中未见不良反应。 药物治疗是重要的，康复训练也同样重要，这是 近年国内一些专家提出来的新观点。康复治疗实际 上是一种功能训练，它需要一定的条件和物质基础， 如果脑组织和功能遭到严重损害，康复治疗的效果 则将有限，脑组织病变愈轻，康复治疗效果愈好。生 后６个月以内给予充分的药物治疗配合系统的康复 训练，可使脑组织内原以发生的软化灶消失，已经出 现的病理反射转为阴性，肢体肌张力恢复正常，脑瘫 便不再出现。故６个月以内不要轻以诊为脑瘫，可 诊为中枢性协调障碍 。康复干预采取家庭和康 复中心进行的干预相结合的形式，根据我国的国情， 在家庭中进行的干预是主要的方式，因此通过多种 形式让家长学会如何干预是至关重要的。 因此我们认为神经节苷脂、高压氧、康复训练联 合治疗ＨＩＥ是一种有效的、安全的措施，可大大减 少后遗症的发生率，有利于优生优育，提高人口素 质 参考文献： ［１］ Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ ＣＭＴ，Ｆｉｎｅｒ ＮＮ．Ｌｏｎｇ—ｌｅｍｌ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ ｔｅｒｍ ｔｌｅｏｒｌａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，１９９３，２０（２）：４８３． ［２］ 中华医学会儿科学会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊 断依据和临床分度［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９７，３５（２）：９９． ［３］孙世远．脑性瘫痪的早期诊断与早期治疗［Ｍｊ．哈尔滨：黑龙 江科学技术出版社 １９９１：２２． ［４］ 韩玉昆．新生儿缺氧缺血性脑病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２０００：２２１． ［５］ 张红爱，王玲，冷钦，等．缺氧缺血新生鼠海马磷酸化环磷酸腺 苷反应元件结合蛋白的变化及神经节苷酯对其影响［Ｊ］．实用 儿科临床杂志，２００４，１９（４）：２８３ ２８４． ［６］Ｘｉｏｎｇ Ｙ，Ｐｅｔｅｒｓｏｎ ＰＩ ，Ｌｅｅ ＣＰ．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｎｅｒｇｙ ｍｅ－ ｔａｂｏｌｉｓｍ ｉｎｄｕｅｅｄ ｂｙ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒ，ｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏ｜Ｒｅｓ， ２００１，２３（２－３）：１２９－１３８． ［７］ 卢庆春．脑性瘫痪的现代诊断与治疗［Ｍ］．北京：华夏出版社， ２０００：２１． （收稿日期２００８－０７—１９）
