委托人：者的监护人。
受托人：
性别:
，身份证号:
，系受种
性别:
，身份证号:
，系受种
者的□祖父母或外祖父母□；□成年兄姐或其它亲属；□学校老师；□邻居或保育人员；□其它人员。
受种者：码
委托事项：
受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。
性别: 。
，出生日期:
，儿童编
委托人（签字）：日期：
受托人（签字）：日期：
附件：委托人及受委托人身份证复印件
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