严重精神病人个案管理服务记录手册

严重精神病人个案管理服务 记录手册 患者姓名： 患者编号： 性别： 出生年月： 居住地址： 联系电话： 监护人姓名: 联系电话:

村卫生所联系人姓名： 电话： 建立日期： 一、个人基本信息 姓名：编号□□-□□□□□

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别 □ 出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位

本人电话监护人姓名监护人电话 常住类型1户籍2非户籍 □

民族1汉族2少数民族□

血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学

专科及以上6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8

亲戚9朋友10同学11同事12无 □

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□ 既往史疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称□

残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残 疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）

既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 治疗

情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期 ______年____月___ 日 末次住院医院

二、行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）

有没有

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 填表人：填表时间：年月日

三、参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省市县镇村组

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

2.以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔

细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

3.（）同意参加（）不同意参加

4.签字人（签名）：签字时间：年月日 四、重性精神疾病患者个人信息补充表 患者姓名编号 监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 初次发病时间 既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8

悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期 最近一次治疗 效果

1痊愈2好转3无变化 4 加重□

患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□ 危险性评估0级1级2级3级4级5级 0 级：无符合以下1-5级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。

4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5 级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的

任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。

填表日期年月日医生签字

五、重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名编号 随访日期年月日

目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□

社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□

生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□ 学习能力1良好2一般3较差□ 社会人际交往1良好2一般3较差□ 患病对家庭社会

的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无

实验室检查

服药依从性1规律2间断3不服药□

药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□

此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定□ 是否转诊1否2是□原因：机构及科室：

用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg

药物3：用法：每日(月) 次每次剂量mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□下次随访日期年月日随访医生签名