中国眼耳鼻喉科杂志２０１１年１１月第１１卷第６期 ３８５ ・临床交流・ 低温等离子刀在声门型喉癌手术中的应用 毛承刚万俐佳周小淳熊欣余腊枝 由于低温等离子刀手术目前已证实是治疗多种喉部良恶 性疾病的理想手段之一。本文分析了近几年应用低温等离子 刀治疗的５６例声门型喉癌的临床资料，报告如下。 １资料与方法 １．１资料２００４年５月一２００７年８月我科应用低温等离子刀 治疗的声门型喉癌患者５６例，均为首诊的确诊病例，均为男 性；年龄５３～７９岁，中位年龄６３．０岁；左侧２８例、右侧２６例、 双侧２例。临床表现为声嘶５０例，咽部不适、咽部异物感３例， 间断性呼吸困难２例，体格检查时偶然发现１例。根据２００２年 ＵＩＣＣ的ＴＮＭ分期标准：Ｔ１ａＮＯＭ０ ５２例、Ｔ１ｂＮ０Ｍ０ ３例、 Ｔ２ＮＯＭ０ １例。术前均经电子喉镜检查发现喉部新生物，并经 病理活组织检查证实为鳞状细胞癌。术前常规行喉部ＣＴ扫描 和颈部彩超，了解病变范围及颈部淋巴结转移情况。 １．２方法采用低温等离子手术系统（Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ公司，美国） 及配套的Ｏｌｙｍｐｕｓ多功能手术显微镜，Ｓｔｒｏｚｅ系列支撑喉镜和 喉显微外科器械。 手术采用经口气管插管全身麻醉，麻醉插管内径５．０～ ６．５ ｍｍ。插入支撑喉镜暴露声门，在手术显微镜下看清病灶范 围。用低温等离子刀在距肿瘤外侧２．０～３．０ ｍｍ处切除肿瘤。 通过冷冻检查外切缘组织证实结果阴性者结束手术；结果阳性 者继续扩大切除至切缘阴性。支撑喉镜下低温等离子刀不能 完成切除或切除不满意者可改行喉部分切除术。本组患者均 在支撑喉镜下切除，无一例改为开放手术。所有病例均通过门 诊复查，信访或电话随访。术后６个月内，每月复查１次；７～１２ 个月内，每２个月复查１次；１３～１８个月内，每３个月复查１ 次；１９—３６个月内，每半年复查１次；以后每年复查１次。对未 能按要求复查的病例，通过信访或电话随访。所有患者随访时 间２年以上，其中随访３年以上４５例、５年以上１０例。 １．３统计学处理生存率统计采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍａｉｅｒ法统计。 ２ 结果 术后出现喉粘连２例（１例为Ｔ１ａＮＯＮＯ，１例为 Ｔ１ｂＮＯＮＯ），表现为明显声音嘶哑，无呼吸困难。均在支撑喉镜 下行声带粘连松解术，术后声嘶得到改善。其中１例在退出支 撑喉镜时，发现左侧咽弓黏膜撕裂伤，局部缝合后愈合；１例患 者１颗松动的牙齿脱落。其他病例术后声嘶都比较明显，但随 着患侧声带的逐渐修复，发音逐渐得以修复，１年左右接近正常 作者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院耳鼻咽喉科荆州 ４３４０２０ 通讯作者：万俐佳（Ｅｍａｉｌ：ｍｃｇ１２６＠１２６．ｃｏｍ） 或轻度嘶哑。无一例出现呼吸困难，均不需做气管切开。无一 例发生误吸。１例术后发生进食时轻度呛咳，未行特殊处理，自 行代偿恢复。 术后１个月，５０例声带肿瘤切除处伤口愈合，表面光滑；６ 例声带切除处有肉芽样组织生长。其中２例肉芽样组织粗糙， 怀疑肿瘤复发，活组织检查证实１例为鳞状细胞癌，术前分期 为１、２，再次行垂直喉部分切除术，随访２年无瘤发生；另５例术 后５～６个月，见肉芽逐渐缩小，最后消失。术后８个月，１例 ＴＩｂ期者复发，行喉全切除术，再次复发、死亡。术后１３个月，１ 例Ｔ１ａ者复发，行支撑喉镜下低温等离子刀切除术，随访３年 未见复发。３年和５年生存率分别为１００．０％和９５．５％。 ３讨论 等离子体手术系统相对于电外科器械或基于热切割的激 光而言，能在较低的温度下（４０～７０℃）实现对软组织的切割、 消融与止血”Ｊ。另外，还具备如下特点：①等离子刀对于消融 区附近的小血管予凝固和止血；②低温消除切割组织的精确度 可达１００ ｍ。等离子射频治疗技术是近几年国际上开展的新 技术 。 本组资料显示，等离子射频消融手术中，出血量不多，视野 清晰、无碳化；术后恢复快，无一例出现呼吸、吞咽困难及迟发 性出血等并发症。等离子射频刀的前端可在较大范围内进行 弯曲，变换角度切割前联合等部位的病变，未引起氧气燃烧及 灼伤危险，可在高频正压通气下或经口插管静脉复合麻醉下完 成手术 。但由于其刀头较大，直径约５．０ ｍｍ，在喉腔内操作 不太方便，对安全界的确认比较困难，对操作技术的熟练程度 要求较高。但是相比喉镜，操作空间还是比较宽敞的，相对声 门操作空间也较大，一般不会遮挡术野。等离子射频的优点是 设备价格较为便宜，便于推广。 根据我们的经验，支撑喉镜下等离子刀适合于Ｔｉｓ、Ｔｌａ、部 分Ｔ１ｂ和部分Ｔ２声门型喉癌的切除。本组病例的治疗效果也 提示，支撑喉镜下等离子刀切除Ｔ１、部分 期声门型喉癌的效 果是满意的。支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术有以下几点较 为重要：①术腔暴露要彻底。选用合适的支撑喉镜，尽可能暴 露声带的肿瘤部位。插入支撑喉镜后，如果肿瘤外侧被室带或 组织遮挡，可用手术显微钳将室带或组织向外侧牵拉，使肿瘤 及周围组织得以清楚地暴露出来，这样可在明视下根据肿瘤切 缘的要求切除肿瘤 。②手术切缘要及时送病理检查。肿瘤 切除后，常规在第一切缘的外侧再切除１条黏膜和黏膜下组 织，做切缘冷冻切片检查。如切片报告切缘为正常组织，提 示肿瘤的切除范围已足够。相反，如冷冻切片报告切缘有肿瘤 （下转第３８７页） 中国眼耳鼻喉科杂志２０１１年１１月第１１卷第６期 ３８７ ３讨论 不同强度和方向的外力作用于鼻部时，除了容易发生鼻骨 骨折外，还会伴鼻中隔骨折或偏曲及上颌骨额突骨折等，如不 及时诊治，常导致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障碍等后遗 症。因此鼻外伤后，做到诊断正确、处理及时、整复措施理想十 分必要 。 “外用鼻夹板”固定。该外用鼻夹板集塑形、固定于一体，目前 有市售。最外层为铝合金，较牢固，主要支撑中间层，最内层为 粘纸，以固定于鼻部，中间层为支架层主要用于塑形。“外用鼻 夹板”使用方便，整复后即可加压于鼻背。因鼻骨复位术后，鼻 腔一般填塞可吸收填塞物，其支撑力慢慢减弱，而往往骨痂尚 未愈合，故仍宜应用外用鼻夹板保护外鼻，以免受碰压，再次出 现鼻部塌陷、歪斜，或骨片再次移位。 参考文献 ［１］黄保文，李本农．鼻内镜下青少年鼻骨复位９３例［Ｊ］ 临床耳鼻咽 喉头颈外科杂志，２００８，２２（１７）：７９９￣００． 术前冠状位ＣＴ扫描可以克服两侧鼻骨及骨性鼻中隔在ｘ 线侧位像上相互重叠的缺点，展示鼻骨及鼻中隔的全貌，目前 已广泛应用于临床 。急诊期的鼻骨骨折首先要注意保持患 者生命体征稳定，然后依据损伤程度及是否合并复合伤采取不 同的处理方法。鼻骨整复的黄金时间为外伤后６～８ ｈ，有复合 伤时可在２周内进行；鼻骨骨折伴鼻中隔骨折不严重者，可单 纯行鼻骨骨折复位术，否则需同时行鼻中隔矫正术 。以往常 ［２］吴健，廖华蓉，周林，等．鼻骨骨折的诊断与整复［Ｊ］ 中华实用诊 断与治疗杂志，２００８，２２（１１）：８５６－８５７． ［３］陈赤丹，林朋，吕洋，等．鼻骨冠状位ＣＴ扫描在颜面部外伤诊断中 的应用［Ｊ］．中国现代药物应用，２００８，２（１３）：８２—８３． ［４］ 杨桂娥．鼻骨骨折急诊期诊断和整复［Ｊ］．山西医药杂志，２００６，３５ （１１）：１００５－１００６． 先行鼻骨复位，二期处理鼻中隔骨折，这样导致鼻中隔产生粘 连，增加了手术难度，且易发生鼻中隔穿孔等并发症；而外伤后 １０ ｄ内外鼻肿胀减轻，骨痂未形成，鼻中隔黏膜粘连轻，是手术 ［５］ 孙海敏，王妍，杨准，等．鼻内镜下一期行鼻骨复位术和鼻中隔矫 正术［Ｊ］．山东大学耳鼻喉眼学报，２０１０，２４（３）：４０－４１． （收稿日期２０１１－０４－１３） 的最佳时机 ，因此最好在行鼻骨复位的同期行鼻中隔矫 正术。 开放性骨折清创、缝合时行同步骨折复位，缝合时注意无 张力、对合整齐。鼻骨骨折尤其是存在远端骨折片外移的，如 外鼻固定不良，复位的骨片极易反弹，造成整复失败，此时需 （本文编辑杨美琴） （上接第３８５页） 细胞或重度不典型增生，则应扩大切除范围，甚至改为开放 手术 。③等离子刀切除喉癌由于工作温度低，切割深度 参考文献 ［１］ Ｓｉｎｈａ ＵＫ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＬＡ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｔｅｅｌ ｓｃａｌｐｅｌ，ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｓｃａｌｐｅｌ， ＣＯ２ ｌａｓｅｒ，ａｎｄ ｍｏｎｏｐｏｌａｒ ａｎｄ ｂｉｐｏｌａｒ ｅｌｅｃｔｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｏｎ ｗｏｕｎｄ 可以精确控制，所以手术过程中对邻近正常组织的热损伤 降低到最低程度。支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术后的定 期随访非常重要。通过电子喉镜和影像学检查能观察喉部 的恢复情况。我们观察到，部分患者术后术腔有肉芽生长， 需鉴别增生的组织是修复过程中的肉芽还是肿瘤复发。如 检查发现喉部的增生组织粗糙，需及时取活组织检查，排除 ｈｅａｌｉｎｇ ｉｎ ｇｕｉｎｅａ ｐｉｇ ｏｒａｌ ｍｕｅｏｓａ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００３，１１３（２）： ２２８－２３６． ［２］Ｔｉｍｍｓ ＭＳ，Ｂｒｕｃｅ ＩＡ，Ｐａｔｅｌ ＮＫ．Ｒａｄｍｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌ￣ｉｏｎ（ｃｏｂｌａ－ ｔｉｏｎ）：ａ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ Ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｐａｐｉｌｌｏｍａｔａ［Ｊ］．Ｊ Ｌａｒ－ ｙｎｇｏｌ Ｏｔｏｌ，２００７，１２１（１）：２８－３０． ［３］Ｐｒａｄｈａｎ ＳＡ，Ｐａｉ ＰＳ，Ｎｅｅｌｉ ＳＩ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｏｒａｌ ｌａｓｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ 肿瘤复发。 ｇｌｏｔｔｉｃ ｃａｎｃｅｒｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，２００３，１２９ （６）：６２３６２５． 低温等离子刀在５０℃左右即可形成高效而精确的切割效 果，远远低于传统电刀及激光刀的工作温度 Ｊ。同时具有吸引 和止血功能，在术中使用可以始终保持术野清晰、解剖层次分 ［４］杨怀安，马亮，郭星，等．支撑喉镜下激光声带切除术治疗早期声 门型喉癌的远期疗效［Ｊ］．中国激光医学杂志，２００７，１６（１）： ５Ｏ＿５３． 明、无炭化、无烟雾、无深部组织热损伤，愈合恢复快，不易发生 感染、咽瘘等并发症，有其独特优点。本组有 ３例术后复发，１ 例是Ｔ２病例，肿瘤侵犯声门下区，手术中切除声门下不够和肿 瘤周围的微小病灶转移可能是术后复发的原因。另外１例为 ［５］ 周梁，吴海涛，黄维庭，等．ＣＯ２激光在声门型喉癌外科治疗中的 应用［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００８，４３（１０）：７４２４４５． ［６］ Ｓｍｉｔｈ ＴＬ，Ｓｍｉｔｈ ＪＭ．Ｅｌｅｃｔｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ—ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ Ｔ１ｂ和１例Ｔ１ａ患者，可能与医师手术经验不足有关。ＣＯ 激 光是目前临床上广泛接受并推广的手术方式，但是我们认为， 支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术因其独特的优点，可作为条件 不甚具备的基层医院可选的一种治疗方法。 ｓｕｒｇｅｒｙ：ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ａｄｖａｎｃｅｓ，ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ， ２００１，１１１（５）：７６９－７８０． （收稿日期２０１１－０５－０３） （本文编辑杨美琴）
