零售药房认证各类表格

姓名 制表时间：2016年10月

性别 岗位 职务 职称 文化程度 参加工作时间 从事药品经营时间 档案编号 备注

药房职工档案

建档时间： 编号：

姓 名 籍 贯 性 别 出生年月 户口所在地 毕业学校 文化程度 （试用期)上岗时间： 岗位： 正式上岗后的经历 何年何月至何年何月 所在部门、岗位、职务 职 称 备 注 药房卫生检查记录

检查日期： 编号： 检查项目 检查结果 整改措施 药房外部环境 药房内 地面 物放 污染源 地面 柜台 货架 部环境 门窗 下水道 防虫、防鼠措施 仓库 地面 货位 工作服 胸卡 个人卫生 人员 卫生 检查人员：

检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。

质量信息收集、分类、处理表

序号 类别 信息名称 信息来源 信息处理 监督 执行人 药品质量查询记录

通用名称 剂型 批准文号 供货单位 查询方式 被查询单位 被查询人 被查询人电话 规格 商品名称 生产批号 生产企业 查询时间 有效期 查询人 查询原因 查询结果 处理意见 质量管理员： 年 月 日 有关岗位 落实情况

质量事故报告表

报告人 事故理由： 报告时间 报告部门 质管员意见： 负责人： 年 月 日 处经理意见： 理 情 况 负责人： 年 月 日 处理情况： 质管员： 年 月 日 培 训 计 划

起草人： 日期： 审核人： 日期： 批准人： 日期：

序号 培训内容 培训对象 培训时间 学时 培训部

员工培训教育档案

编号：

姓 名 部门 专业 性别 职位 从业年限 出生年月 工号 文化程度 培训题目 入职时间 职称 所在岗位 培训编号 培训日期 组织单位 培训地点 课时 授课方式 考核方式 考核成绩 备注

员工健康档案

编号： 建档时间： 姓名 部门 检查日期 性别 出生年月 任职时间 员工号 检查结果 采取措施 岗位 检查单位 检查项目 录入人：

首营企业审批表

编号： 填表日期：

企业名称 拟供品种 详细地址 邮政编码 联系人 类别 药品生产企业 药品经营企业 传真 E-mail 联系电话 许可证名称 许可证 企业名称 经营方式 许可范围 企业地址 发证机关 营业执企业名称 法定代表人 经营范围 许可证号 负责人 有效期至 发证日期 注册号 经济性质 注册资金 经营方式 发照机关 有效期限 照 企业地址 质量认证书与编号 采购员意见 质量信誉 日期： 实地考察结论 考察人： 日期： 质管员意见 审批意见 审核结论： 质管员： 日期： 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 经理： 日期： 首营品种审批表

编号：

药品编号 通用名称 商品名称 规格 单位 生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号 装箱规格 质量标准 有效期 GMP证 书号 正常出厂价 认证时间 储存条件 采购价 批发价 零售价 申请原因 申请人： 日期： 采购员意见 签字： 日期： 质管员意见 签字： 日期： 同意进货 经理审批意见 不同意进货 负责人签字： 日期： 注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。

药品购进、验收记录

序号 购 供 货 货 日 企 期 业 通用名商品名 剂 生产规单合格证 批准文号 生产批号 有效期 进货数量 进价 进价合计 采购验收包装情外观质储存条验收结质量状实收数量 验收员签名 备注 型 格 位 企业 员 日称 称 期 况 量 件 论 况 保管员意见及签名： 年 月 日

说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。程序为：现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目，如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。此表可复写2至3份，由各岗位留存，以代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。 2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“—” 注：此表可放大后使用。

中药饮片购进验收记录

购货供货药品日期 单位 名称 产地 规单进货饮片加生产购进采购验收合格外观包装包装储存验收验收员备格 位 数量 工厂 批号 价格 员 日期 证 质量 情况 标签 条件 结论 签名 注 中药饮片装斗复核记录

序号 上斗 日期 品名 规格 产地 生产厂家 生产 日期 生产 批号 上斗 批号 上斗人复核人（签字） （签字） 库存药品质量验收记录

编号： 检查日期：

货号 货位 通用名称 商品名称 规格 生产企业 批号 有效期至 单位 数量 质量状况 养护措施 处理结果 养护员 （签字） 进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列。（企业可自定）

*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。 *数量栏填写库存实数。

中药饮片在库养护记录表

编号： 养护日期：

序号 中药品片品名 规格 数量 生产日期 生产批号 生产企业 养护措施 养护员 陈列药品按月质量检查记录

编号： 检查日期：

序号 通用名称 商品名称 生产企业 规格 批号 有效期至 现有数量 外观其他质处理方法 处理结果 质量 量问题 检查人 备注 近效期药品催销表

编号： 填报日期：

序号 通用名称 商品名称 生产企业 规格 批号 单位 数量 进价 金额 小计 供货企业 有效期至 催销 催销措施 结果 仓库负责人： 保管员：

注：本表一式四联：（1）保管员存根；(2)采购员；（3）质管员；（4）企业负责人

药品陈列/储存环境温湿度记录表

货区： 表号： 适宜温湿度范围： ℃ 适宜相对湿度范围： % 年 月 日 期 温度 ℃ 相对湿度% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 措施 上 午 采取措施后 温度湿 相对湿度% 措施 下 午 采取措施后 温度湿度 记录员 记录员 温度℃ 度 ℃ % ℃ % 25 26 27 28 29 30 31

设施设备一览表

编号：

序号 设备编号 设施设备名称 规格型号 生产厂家 购置价格 购置启用 日期 日期 配置地点 用途 使用与维护负责人 不合格药品台账

编号：

日期 通用商品生产 名称 名称 企业 批号 有效期至 规格 单数不合格原因 不合格项目 检验单号 位 量 采购人 处理处理意见 情况 负责人