维普资讯 http://www.cqvip.com 中国康复理论与实践２００７年９月第１３卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｔｈｅｏｒｙ Ｐｒａｃｔ，Ｓｅｐ．２００７，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．９ ・ ８３１ ・ ・专题・ 导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症１例报道 卫冬洁，张庆苏，李胜利 ［摘要］ 目的探讨导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症的可行性。方法报道１例因脑梗死致环咽肌失弛缓症利用导尿管 球囊扩张’治疗的临床经过。结果经３８次扩张治疗后，患者可独立自主进食，无呛咳。吞咽造影复查显示在食团通过时，环咽肌正 常开放，误吸消失。结论导尿管球囊扩张术能有效缓解环咽肌失弛缓，操作简单，安全可靠。 ［关键词］环咽肌失弛缓症；吞咽障碍；球囊扩张术 Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｓａｃｃｕｌｕｓ Ｅｘｐａｎｄｉｎｇ Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｃｒｉｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ Ａｃｈａｌａｓｉａ：Ａ Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ＷＥＪ Ｄｏｎｇ—ｊｉｅ・ＺＨＡＮＧ Ｑｉｎｇ—ＳＵ，ＬＩ Ｓｈｅｎｇ— ｌｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｐｅｅｃｈ—ｈｅａｒｉｎｇ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｃｈａｒｉｔｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｉｎａ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｅｎｔｒｅ，Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｒｅ— ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００６８，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｅｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓａｃｃｕｌｕｓ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｃｒｉｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａ１ ａｃｈａｌａｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｃｒｉｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａ１ ａｃｈａｌａｓｉａ ａｆｔｅｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓａｃｃｕｌｕｓ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｗａｓ ｒｅｐｏｒｔｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ３８ ｔｉｍｅｓ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ。ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｕｌｄ ｅａｔ ｂｙ ｈｉｍｓｅｌｆ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｈｏｋｅ ａｎｄ ｗｈｏｏｓｈ．Ｖｉｄｅｏ ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃ（ＶＦ）ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｃｒｉ— ｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｍｕｓｃｌｅ ｃａｎ ｏｐｅｎ ｎｏｒｍａｌｌｙ ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｆｏｏｄ ｗｅｎｔ ｔｈｒｏｕｇｈ．Ａｎｄ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏ ａｎｙ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓａｃｃｕｌｕｓ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃｒｉｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａ１ ａｃｈａｌａｓｉａ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ｃａｎ ｂｅ ａｐｐｌｉｅｄ ｅａｓｉｌｙ，ｓａｆｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｒｉｃｏｐｈａｒｙｎｇｅａ１ ａｃｈａｌａｓｉａ；ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ ｄｉｓｏｒｄｅｒ；ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓａｃｃｕｌｕｓ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ ［中图分类号］ Ｒ４９３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００６—９７７１（２００７）０９—０８３１－０２ ［本文著录格式］卫冬洁，张庆苏，李胜利．导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症１例报道ＥＪ］．中国康复理论与实践，２００７，１３ （９）：８３１—８３２． １临床资料 男性患者，４８岁，主因“行走不能，言语不清，吞咽 根据评定情况，采用常规的小组合作模式进行口 颜面功能训练、间接训练、冰刺激及在坐位下行食道指 不能２月余”收入院。患者发作性头痛病史十余年，３ ～导训练。此外，还采用了下列治疗。 ３．１电刺激采用美国产Ｖｉｔａｌｓｔｉｍ神经肌肉低频电 刺激仪。治疗参数：双向方波，波宽７００ ｍｓ，固定频率 范围３０～８Ｏ Ｈｚ，刺激强度６～１０ ｍＡ。电极放置：首 选推荐的第四种放置方法，即将粘贴电极放置于颈部 两侧。次选第三种放置方法，即将粘贴电极放置于下 ４ ｄ即可缓解，未予诊治。２００６年５月２１日，因饮 酒、疲劳突发头痛，为剧烈跳痛，与既往头痛性质不同， 当时测血压１１０／９０ ｍｍＨｇ，当地医院急行头颅ＣＴ检 查未见明显异常。患者自觉双下肢无力，活动欠灵活， 不能行走，予以对症治疗，次日有所好转，四肢力量尚 可，但出现言语不清，声音嘶哑，不能吞咽。ＭＲＩ检查 颌后与颈部，使舌外肌与咽部诸肌均受到电刺激。每 天１次。在进行１５次球囊扩张术后停电刺激治疗，只 采用进食指导训练。 ３．２球囊扩张治疗术 一般由医生或治疗师完成此 为延髓区偏右侧浓雾状改变，信号不清。ＣＴＡ检查为 右椎动脉狭窄，数字减影造影（ＤｓＡ）发现右椎动脉夹 层动脉瘤。行动脉瘤栓塞术，术后病情无明显变化。 现步行不稳，声音嘶哑，音调低，吞咽不能。 ２评定 项治疗操作。①扩张前准备：１４号乳胶导尿管、水、１Ｏ ｍｌ注射器等，插入前先将水注入导尿管内，使球囊充 盈，检查球囊是否完好无损，然后将水抽出后备用。② 操作步骤：由１名护师按插鼻饲管操作常规将备用的 １４号乳胶导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并 完全穿过环咽肌后（长度约３０ ｃｍ），将导尿管交给操 作者原位保持；②治疗师将抽满１０ ｍｌ水的注射器与 右面部感觉减退，双侧额纹鼻唇沟对称，口角不 偏，伸舌居中。悬雍垂偏左，双侧咽反射均已迟钝，左 侧软腭抬高，右侧无反应；左侧咽反射迟钝，右侧咽反 射未引出，唇舌运动尚可，左侧咽侧壁及咽后壁咽反 射存在，右侧消失。光纤内窥镜吞咽检查：右侧声带固 定于旁正中位，咽侧壁上附着许多黏液。吞咽ｘ线荧 光透视（动态造影）检查：吞咽４ ｍｌ液体时完全存留于 咽部，反复吞咽有少量液体渗入环咽部，头颈左屈时有 误吸呛咳。 ３治疗 作者单位：中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科，首都医科 大学康复医学院，北京市１０００６８。作者简介：卫冬洁（１９６７－），女，辽宁 本溪市人，副主任治疗师，主要研究方向：听力言语障碍的康复。 导尿管相连接，向导尿管内注水６～８ ｍｌ，使球囊扩张 （直经约２０￣２５ ｒａｍ），顶住针栓防止水逆流回针筒；③ 操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉 不动时，提示失弛缓的环咽肌下缘所处位置即在此处， 用记号笔在鼻孔出口处作出标记，以作为再次扩张时 的参考点；④操作者嘱护师抽出适量水（根据环咽肌紧 张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻 轻地反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保 持２ ｍｉｎ后拉出阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中 维普资讯 http://www.cqvip.com ・８３２・ 中国康复理论与实践２００７年９月第１３卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｔｈｅｏｒｙ Ｐｒａｃｔ，Ｓｅｐ．２００７，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．９ 的水；⑤操作者再将导尿管插入食道中，重复操作８～ １０次，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道人 口，充分扩张环咽肌，降低肌张力。 每天１次，每次需时约３０ ｍｉｎ。环咽肌的球囊容 特征更明显，被动成分（具有弹性）可使咽部变窄，防止 腹压增高时食物反流到咽部及吸气时阻止空气吸人胃 部。吞咽时，咽缩肌收缩，环咽肌松弛，食物顺利通过。 交感神经过度兴奋或迷走神经的疑核和结状神经节之 间受损，都可使环咽肌失弛缓，发生吞咽困难。 环咽肌失弛缓症是环咽肌常见疾病。环咽肌不能 完全松弛的原因尚不明，国内外对此病报道较少。可 积每天增加０．５～１ ｍｌ较为适合。扩张后，可给予地 塞米松＋ａ一糜蛋白酶＋庆大霉索雾化吸人，防止粘膜 水肿，减少粘液分泌。 患者共治疗３８次。前２３次为经鼻插入，后１５次 能病因包括脑损伤（外伤、缺氧），脑干部位的脑卒中， 为经口腔插入。 ４结果 本例患者开始治疗时，球囊注水只有２ ｍｌ（直径约 １０ ｒａｍ），很难拉出，直到注水６ ｍｌ（直径约２０ ｍｍ）才 比较容易经环咽肌拉出，进食明显改善，遂终止扩张治 疗。环咽肌局部张力明显降低，吞咽动作明显改善，可 咽下少量水。本病例共行３８次扩张术，现将前５次治 疗描述如下：第１次扩张术后，电刺激剂量为６．０ ｍＡ， 冰刺激饮冰水１～２ ｍｌ，放于左侧舌根部，嘱患者在吸 气末时吞咽，患者喉头、右侧软腭上抬不充分，吞咽不 能完成，冰刺激后唾沫增多；第２次术后，下午患者体 温３７℃左右，精神状态较差，诉喉部不适，电刺激剂量 为７．０ ｍＡ，冰刺激训练同前，吞咽动作不能仍完成，冰 刺激后唾沫增多，冰水随唾沫一起吐出；第３次术后， 电刺激剂量７．０ ｍＡ，冰刺激饮冰水１－－２ ｍｌ，放于舌根 部，头偏向左侧慢慢咽下，无呛咳，饮冰水３勺，约４－－５ ｍｌ；第４次食道扩张治疗术后，电刺激剂量为６．０ ｍＡ， 冰刺激饮冰水一次量增至２ ｍｌ，可将头偏向左侧慢慢 咽下，无呛咳；第５次食道扩张治疗术后，电刺激剂量 为６．５ ｍＡ，冰刺激饮冰水改为饮冰可乐，一次量为 １．５～２ ｍｌ，共饮可乐２０ ｍｌ左右，无呛咳，唾沫较多， 以冰刺激后明显。 在第１４次后，患者感胃部不适，考虑为冰水刺激 胃部所致，改为常温凉水训练。行第１５次治疗后，患 者可自行吞下球囊导管，术中顺利，饮水训练改为饮豆 浆训练，一次量约为２０ ｍｌ，患者在第１口吞咽时完成 很好，可咽下１０ ｍｌ，残留部分无法下咽，冰刺激同前。 患者现可饮用豆浆、酸奶、米汤，可自行端杯连续饮用， 一杯量为３００ ｍｌ，剩下约１５ ｍｌ左右无法咽下，冰刺激 同前。患者已拔出胃管，进食米汤、鸡蛋羹、馒头可咀 嚼后咽下，继续行冰刺激和吞咽训练，辅以神经肌肉低 频电刺激治疗，适当的问接训练、进食指导后，患者可 完全独立自主进食，进糊餐无呛咳。吞咽造影复查，１０ ｍｌ液体时极少量的液体进入气道，软腭舌骨及甲状软 骨活动减弱，有误吸无呛咳，扩张物半径达２．５ ｃｍ，局 部紧张明显改善，滞留、残留均有明显减轻，环咽肌在 食团通过时正常开放，误吸消失。 ５讨论 环咽肌位于咽下缩肌的下缘，是食道上括约肌，在 正常情况下保持连续张力性收缩状态。在人类，这一 头、颈部恶性肿瘤，继发于放射及手术的瘢痕形成，插 管后状态等。临床上患者感觉喉咙中有块状物，或食 物粘着于食道内，呛咳，常有口、鼻返流等吞咽障碍表 现。其严重后果在于因食物误吸人肺部，导致反复感 染，营养不良。环咽肌失弛缓或发生肌肉痉挛时，通常 有下列３种状况：①完全不松弛／开放；②松弛／开放不 全；③松弛／开放时问不当，开放过早或过迟。这些复 杂的变化仅靠临床表现及常规量表筛查很难作出判 断，吞咽动态造影及现代内窥镜技术则是最直接的诊 断方法。吞咽动态造影可以清楚地观察患者口腔、咽 部、食道的功能并确定吞咽受损的部位，可直接看到口 内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上抬和 闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留、残留，渗漏、误吸，是环 咽肌失弛缓症检查的理想方法。 本例患者通过吞咽动态造影所见，诊断为环咽肌 完全性失弛缓。经１５次球囊扩张治疗后已明显缓解， 食物可顺利通过食道人口，但饮水仍有呛咳与渗漏。 球囊扩张术一般都是经鼻孔插入食道进行的，根据我 们的体会，这对患者而言较为痛苦；我们尝试了经口腔 直接插入食道的方法进行扩张，减轻了患者的痛苦和 紧张，使扩张术较为容易、轻松地进行，达到了很好的 效果。 电刺激治疗吞咽障碍的方法与效果至今颇受争 议。Ｆｒｅｅｄ等认为，电刺激是治疗脑卒中后引起的吞 咽障碍安全有效的方法，它比传统的温度觉刺激能更 有效地改善吞咽困难。在吞咽时通过电刺激舌骨肌使 其同步收缩将改善因喉上抬不足引起的吞咽困难。 使用ＶｉｔａＬＳｔｉｍ神经肌肉低频电刺激治疗可直接 刺激咽部群，增强肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作 用；但单独使用此方法效果欠佳，主要还需依靠进食指 导训练，按一定的步骤指导患者如何安全进食，最终才 会达到最好的疗效。 导尿管球囊扩张术能有效缓解环咽肌失弛缓症， 操作简单，效果可靠。但因其存在误吸、呛咳、喉头水 肿等风险，实施时必须由医师、护师、治疗师相互协作， 并做好充分术前准备及必要的抢救措施。国外有成套 的吞咽障碍评价及治疗工具，但设备价格昂贵，较难应 用于国内临床。球囊扩张术无疑为国内吞咽障碍治疗 开拓了新思路，提供了新选择。 （收稿日期：２００７—０８—２１）
