２０１０年２月第７卷第６期 ·医学检验· 大细胞性贫血的病因及形态学观察 张霞 （昆明市第一人民医院暨昆明医学院附属甘美医院检验科，云南昆明６５００１１） ［摘要】目的：探讨大细胞性贫血（ｍａｃｒｏｃｙｔｏｓｉｓ，ＭＣＶ≥１００ ｌ，男性成人Ｈｂ＜ｌ２５ ｇ／ｆＬ，女性成人Ｈｂ＜１０５ ｇ／Ｌ）的病因及 形态学观察分析。方法：利用ＳＹＳ一１８００Ｉ血常规分析仪对２００７年１月～２００８年６月５０３例贫血患者进行筛查。共发 现大细胞性贫血７０例，收集７０例大细胞性贫血患者详细的临床资料，同时进行血常规、外周血细胞形态学、骨髓细 胞学、叶酸和维生素Ｂ ：测定等实验室检测。结果：本组７０例大细胞性贫血中，骨髓增生异常综合征所致的大细胞性 贫血成为第一位，且骨髓增生异常综合征和其他大细胞性贫血在细胞形态方面改变有一定的重叠性。结论：ＭＤＳ形态 学改变复杂、诊断困难、缺乏特异性。在诊断过程中，应在细胞形态学的基础上，灵活运用其他检查，并密切结合临床 以作出正确的诊断 『关键词】大细胞性贫血；骨髓增生异常综合征；细胞形态学 【中图分类号】Ｒ５５６．５ ［文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０２（ｃ）一０７７—０２ 如Ｆ： 在医学检验中，血细胞分析是最为常用的项目之一，随 着各种类型的血细胞分析仪应用于临床，使我们更容易地 识别各类贫血。如血常规筛查出的大细胞性贫血已越来越 １资料与方法 １．１一般资料 引起临床医生的重视和警惕．因为随着人们生活水平的提 高，由维生素Ｂ．：或叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血已明显 降低．其他原因所导致的非巨幼细胞性大细胞性贫血病种 本组为２００７年１月～２００８年６月实验室确诊的大细胞 性贫血患者７０例，其中，男４０例，女３０例；年龄１７～８４岁， 平均４３．５岁。 １．２实验室检查 则明显增加，特别是一些恶性血液疾病。为进一步了解大细 胞性贫血的病因分布及形态特点．２００７年１月～２００８年 ６月．笔者利用ＳＹＳ一１８００Ｉ血细胞分析仪对５０３例我院内科 贫血患者进行了统计，共发现了大红细胞性贫血患者７０例，并 对其进行了病 学、形态学及其他相关实验室研究，现报道 所有病例分别做了血常规、网织红细胞计数、叶酸和维 生素Ｂ。 、外周血细胞形态学、骨髓细胞学等检测。 ２结果 见表１。 表１ ７０例大细胞性贫血最终确诊结果 大细胞性贫血类别 百分比（％） 网织红计数 维生索Ｂ。 浓度叶酸浓度 外周血及骨髓细胞学形态 ３讨论 本文结果表明骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）已成为我院 大细胞性贫血的第一位．且与其他大细胞性贫血在细胞形态 学方面改变有一定的重叠性。ＭＤＳ是一组异质性很强的造 细胞增多。红细胞大小不均，可见到巨大红细胞（直径＞２个 红细胞）、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞；骨髓 中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞可有多核、核畸形、Ｈｏｗｅｌｌ— Ｊｏｌｌｙｘ］￣体，铁染色可出现环状铁粒幼红细胞。②粒细胞发育 异常：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，可见假性Ｐｅｌｇｅｒ —血干细胞异常的克隆性疾病，部分患者町转化为急性非淋巴 细胞白血病ｌ１１，其多见于老年人，男、女均可发病，约８０％的患 者年龄＞６０岁，国内报道偏低．平均年龄＞４０岁［２１。我院ＭＤＳ 平均年龄为４３．５岁。与文献报道基本一致．但是仍存在年龄 年轻化趋势，可能与环境污染、外出务＿丁人员接触有关化学 Ｈｕｅｔ样核异常闭，或核分叶多；骨髓中出现异型原粒细胞， 幼粒细胞核浆发育不平行．中性颗粒减少或缺如：幼粒细胞 常见巨型变，町见环形核幼粒细胞。③巨核细胞发育异常：外 周血中可见巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞，包括淋巴细 胞样小巨核细胞、小圆核样小巨核细胞，或有多个小核的大 ［４】孙大金，徐守春．心血管麻醉和术后处理［Ｍ】．上海：上海科学技术文献 出版社，１９９９：１４７—１４８． 物质有关。其形态学表现，①红细胞发育异常：外周血中大红 外科杂志．１９９４，３２（６）：３２５—３２８．． ［２］王新会，王祖谦，黄志业，等．咪唑安定和羟丁酸纳用于瓣膜置换术麻醉 的诱导 ．中华麻醉学杂志，１９９８，１８（１）：４８． ［５］龙村．体外循环手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７：２１９． ［３］招伟贤，梁启波，叶小平，等．体外循环结束后血流动力学稳定性研究 ［Ｊｉ．临床麻醉学杂志，１９９７，１３（１）：７３． ［６］陈忠堂．围术期的心肌保护［Ｊ］．国外医学：麻醉与复苏分册，１９８５，６｛２）：１７３． （收稿日期：２００９Ｚ１１－１３） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾国医商写掘７７ ·医学检验· ２０１０年２月第７卷第６期 巨核细胞。 缺乏者；细胞形态学的改变类似于巨幼细胞性贫血，鉴别点 依赖对内因子的检测阍。 从上文可看出病态造血是ＭＤＳ诊断的关键。但是病态 造血又并非ＭＤＳ所特有，骨髓中红系增生容易和ＨＡ相混 淆．一部分ＨＡ患者，尤其是反复发作的慢性ＨＡ患者（如自 身免疫性ＨＡ）可有明显的类巨幼变晚幼红细胞，易与ＭＤＳ中 的ＲＡ混淆。检查血中网织红细胞计数及溶血性项目并密切结 巨幼红细胞性贫血（ＭＡ）是因维生素和（或）叶酸缺乏导 致脱氧核糖核酸合成障碍而引起的大细胞性贫血 ，其外周 血形态学表现是：成熟红细胞多呈卵圆形，白细胞和血小板 亦减少，中性粒细胞分叶过多（５叶者＞５％或６叶者＞１％）；骨髓 增生明显，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞１０％， 粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨幼变。特别是晚幼粒细胞 改变明显，核染色质疏松、肿胀，巨核细胞有核分叶过多，血 小板生成障碍。 溶血性贫血（ＨＡ）为多种原因引起红细胞寿命缩短所致 合临床分析，通常可作出鉴别诊断。另外，如有条件的医院，可 做染色体核型检查，ＭＤＳ可见异常，而溶血性贫血为正常１７１。 另外红系的巨幼样变又易和ＭＡ相混淆，ＭＤＳ与ＭＡ有 相似的和部分重叠的形态学特点，但两者细胞学异常的重心 不一。ＭＡ多具有形态典型和数量显著的巨幼变细胞，而ＭＤＳ 则无。检测血清叶酸和维生素Ｂ ：，两者又明显不同。若难以鉴 的贫血嘲．其血液学主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。 其成熟红细胞大小不均。易见大红细胞、嗜多色性红细胞， Ｈｏｗｅｌｌ—Ｊｏｌｌｙ小体、Ｃａｂｏｔ环、点彩红细胞等。反复发作的慢性 ＨＡ（￣Ｉ自身免疫性ＨＡ）可有明显的类巨幼变晚幼红细胞。另外， 在不同原因所致的ＨＡ中，有时出现特殊的异形红细胞增多， 如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对病因诊断具有一定的意义。 别诊断时，则首先疑似ＭＡ。可采取试验性治疗［ｑ。如ＭＤＳ治疗 效果差，而ＭＡ经叶酸或维生素Ｂ 治疗后，可使巨幼红细胞 较快发生改善。用药６ ｈ后骨髓开始变化，２４～７２ ｈ后巨幼红细 胞逐渐消失。粒系和巨系在２个月内恢复，贫血得到改善［田。 外周血出现幼稚粒细胞又容易和白血病相混淆。故在诊 断ＭＤＳ时。既要仔细观察血象、骨髓象中各系统有无病态造 血，还要排除上述各种疾病，同时进行其他检查和临床治疗 追踪观察，并结合临床表现综合分析判断，这样才能保证诊 断的正确可靠。 【参考文献】 『１１王鸿利．血液学和血液学检验ｆＭ］．２版．北京：人民卫生出版社，１９９９： １９４． 白血病是因造血干／祖细胞全分化过程的不同阶段发生分 化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系 统恶性肿瘤，主要表现为外周血和（或）骨髓中原始及早期细胞 明显增高。≥３０％ＡＮＣ（ａｌｌ ｎｕｃｌｅａｔｅｄ ｃｅｌｌ，所有有核细胞），红系 可见病态造血。另外Ｍ６型红细胞病态造血明显易见。成熟红细 胞多呈大细胞性改变，与文献所报道的白血病其成熟红细胞 形态多无明显异常，少数病例可见红细胞大小不均有所不同ｆ４ｌ。 化疗药物所致的大细胞贫血是由于化疗药物干扰红细 胞正常发育．影响细胞的ＤＮＡ及ＲＮＡ合成而出现的大细胞 性贫血。其成熟红细胞常表现为明显大小不一，以大红细胞 及巨大红细胞为主．易见嗜多色性、嗜碱性红细胞及病态造 血幼红细胞。外周血亦可见幼稚粒细胞，是由于骨髓造血在 化疗药物刺激下，较多的不成熟细胞提前从骨髓释放入外周 血，随着化疗的深入，外周血细胞形态改变增多，化疗结束 后，外周血细胞形态变化减少，提示骨髓造血进入恢复期『引。粒 ｆ２１张伟华，范星火淳殿青，等．骨髓增生异常综合征２７例临床分析［Ｊ】．中 国实用内科杂志。２０００，２０（２）：１１０． 『３１张之南．血液病诊断及疗效标准【Ｍ］．３版．北京：科学出版社，２００７：１５７— １５８． 『４１陈文彬．诊断学『Ｍ１．５版．北京：人民卫生出版社，２００２：２８９—２９０． 『５１李艳华，韩素贵．放疗化疗对恶性肿瘤患者外周血细胞形态的影响叨． 疑难病杂志。２００４．３（４）：２４３． 『６］张之南．血液病诊断及疗效标准［Ｍ１．３版．北京：科学出版社，２００７：１６— １７． 系可见类巨幼样变，分叶明显增多，中毒颗粒，空泡及畸形 核。巨核细胞亦可表现为巨幼样变，核分叶增多．核分叶之间 无核丝相连。血小板可见巨大血小板及巨幼样改变血小板。 恶性贫血是由于内因子缺乏所致维生素Ｂ。 缺乏的巨幼 细胞性贫血，其维生素Ｂ。 水平降低的程度低于一般维生素Ｂ． ［７】卢兴国．骨髓细胞学和骨髓病理学［Ｍ】．北京：科学出版社，２００８：７６１－７６２． 『８１郭笑如．难治性贫血与巨幼细胞性贫血细胞形态学鉴别分析叨．西南 军医，２００９，１ １（２）：２８２． （收稿日期：２ｏｏ９—１０－２２） （上接第７５页） ｆ参考文献】 ［Ｉ】曹自华，余清河，刘平，等．气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇 科腹腔镜手术的比较Ⅲ．河北医学，２００５，１１（６）：５２９～５３１． ｆ２１杨云丽，麻伟青．腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响『Ｊ】．临床麻醉 学杂志，２００６，２２（３）：１９９． 于降低机体应激反应。但单纯硬膜外阻滞往往不能完全克服 因气腹导致的恶心、胸闷及肩部疼痛等不适感觉．导致患者 术中不安和躁动，出现ＳｐＯ 轻度下降 。气管内插管全麻施 行机械呼吸。既可保证良好的通气和氧合，又能控制膈肌运 动并促使ＣＯ 排出．从而可避免ＳｐＯ：的下降和酸血症的减 轻［４１。因此。术中应严密观察患者呼吸循环情况。及时调整呼 吸参数以防止高ＣＯ 血症及呼吸性酸中毒。本研究表明，全 ［３】杭燕南，庄心良，蒋豪，等．当代麻醉学［ＭＪ＿上海：上海科学技术出版社， ２００２：８７９． 『４］刘雪秋．腹腔镜妇科手术麻醉ｆ临床分析ｆＪ】．中国现代药物应用，２００９，３ （９）：７８． ［５】常江．三种麻醉方法对妇科腹腔镜手术中气腹所致应激反应的影响册． 安徽医学．２００７．２８（３１）：２５１． 麻组患者由于适当的过度通气以保证供氧，高ＣＯ 血症得以 减轻，生命体征平稳，术毕自主呼吸恢复充分，清醒迅速，故 气管内插管全麻效果优于硬膜外麻醉 。 总之，气管内插管全麻较连续硬膜外麻醉可消除体位和 １李剑，顾其军．硬膜外麻醉复合瑞芬太尼用于腹腔镜妇科手术麻醉观 察ｆＪ】．中国当代医药，２００９，１６（９）：７６—７７． Ｃ０２气腹等所造成的不适．有效抑制腹腔镜妇科手术中的应 激反应，使患者生命体征更平稳，是腹腔镜妇科手术较为理 想的麻醉方法。 ７８巾■医药写掘ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ 【７］黄承志，于伟佳．不同麻醉方法在妇科腹腔镜手术中的临床效果分析叨． 中国现代医生。２００９，４７（１５）：１７７，２０６． 【８】李祺．腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响ｍ．临床麻醉学杂志， ２００６，２２（３）：１９９ （收稿日期：２００９－１０－２６）
