姓 名 科 室 工作年限 原层级 及档次 性 别 职 称 最高学历 年 龄 取得资格时 间 拟申请层级 及档次 级 档 级 档 是否能够胜任拟申请层级档次： 护士自评 是 □ 否 □ 护士签字： 年 月 日 民主评议 护士综合能力民主评议成绩： 分 护理不良事件及有效护理服务投诉 有 □ Ⅰ级护理不良事件 例 无 □ 有效护理服务投诉 例 是否胜任拟申请层级档次：是 □ 否 □ 科室意见 护士长签字： 年 月 日 是否胜任拟申请层级档次：是 □ 否 □ 大科意见 科护士长签字： 年 月 日 盖章 年 月 日 护理质量管理委员会 意 见 注：护士综合能力民主评议成绩≥85分为合格。 2016年11月修订
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