死亡证明（存根）
今有我村村民 性别 年龄 岁， 因 于 年 月 日 病故。
西五里营村委会
年 月 日
死亡证明（交殡仪馆）
今有我村村民 性别 年龄 岁， 因 于 年 月 日 病故。
西五里营村委会
年 月 日
张山营镇派出所：
今有我村村民 性别 年龄 岁， 因 于 年 月 日 病故。
西五里营村委会
年 月 日
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