个人职业健康监护档案

个人职业健康监护档案

姓 名： 建档日期： 单 位：

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目 录

一、基本信息…………………..……………..……..………...…….3 二、职业史……………………………………..…………..…………..3 三、既往史……………………………………..………..……..……..3 四、接触史………………………………………..…………..………..4 五、职业健康教育培训…………………………..……..……..……..4 六、职业健康检查情况…………………………..…………..…………5 七、职业病诊疗情况……………………………..……………..……..6 2

一、基本信息：

姓名： 性别： 民族： 出生年月： 文化程度：

嗜好： 工种： 家庭住址：

二、职业史：

用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 接触职业病危害因素名称 三、既往史：

用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 接触职业病危害因素名称 3

四、接触史：

职业病危害 工作岗位 接触职业病危害因素名称及浓度 检测时间 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 五、 职业健康教育培训：

培训起止时间 培训地点 年 月 日-- 年 月 日 培训学时 培训人或机构 培训内容 考核成绩 达标情况 共计 学时 4

六、职业健康检查情况：

上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 结 论 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 检查机构 离 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 5

七、职业病诊疗情况：

职业病诊断时间： 年 月 日 诊断机构：

职业病待遇：

1、患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）： 职业病医疗待遇（ ）、职业病津贴（ ）、职业病护理费（ ）、辅助器具费（ ）、伤残抚 恤金（ ）、在职伤残补助金（ ）、易地安家补助费（ ）、一次性伤残就业补助金（ ） 2、因职业病死亡的劳动者待遇落实情况（如落实打√）： 医疗费（ ）、丧葬补助金（ ）、供养亲属抚恤金（ ）、因职业病死亡一次性补助金（ ） 治疗康复情况： 职业病 时间 治疗

职业病 治疗或康复单位 时间 治疗 康复 治疗或康复单位 康复 6